姓名： 性别： 年龄： 体重： 身高：
饮食习惯：偏荤（）偏素（）荤素各半（）
近期睡眠质量：好（）不好（）
饮水质量：井水（）自来水（）自来水再
过滤（）桶装水（）
近期有否严重影响心情的事：有（）无（）
血压：收缩压： 紧缩压：
血糖（空腹值）：
过往健康史：
顾客自诉身体感觉：
每个配方的服用时间（多少天）和每餐每天的服用量和服用方法（饭前、饭后、饭中）：
吃产品期间日常的饮水量： 公斤
每天喝自榨果汁的量： 公斤
现在在服用的药物名和每天服用的量：
附：1. 医院的各种化验单和诊断结论：
2.历次检测记录（连配方）
站长提问：
解答老师意见或建议：
解答老师姓名：
老师会商意见：
会商老师姓名：
本表提交日期： 年 月 日
解答或会商日期： 年 月 日
姓名： 性别： 年龄： 体重： 身高： 饮食习惯：偏荤（）偏素（）荤素各半（） 近期睡眠质量：好（）不好（）...
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本文标题：调理问题咨询表
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