支扩咯血可为小量咯血,表现为血丝痰,也可能是大咯血,一口一口往外涌。预防和治疗大咯血非常重要,止血措施包括药物、外科手术和中西结合。本文主要介绍药物止血和中西结合的优势。
支扩止血原则
第八版《内科学》关于支扩止血的原则:对反复咯血的患者,如果咯血量少,可以对症治疗或口服卡巴克洛(安络血)、云南白药。若出血量中等,可静脉给予垂体后叶素或酚妥拉明;若出血量大,经内科治疗无效,可考虑手术治疗。
小量咯血,可予休息、止咳、镇静等,但不应该使用强镇静剂,以免抑制咳嗽反射致血液不能咯出而发生窒息。中等或大量咯血应严格卧床休息,患侧卧位,保证气道开放,注意防止窒息,准备配血。咯血量多的话可以输血。还要格外注意:保证大便顺畅。
那何为大咯血呢?
2012支扩专家共识指出:一次咯血量超过200 ml或24 h咯血量超过500 ml为大咯血,严重可窒息。
200 ml是什么概念呢?
病房最大的注射器似乎50 ml,一次性饮水杯一般150 ml,家用饭碗一般有200 ml左右,如果你的患者一次咯血量用碗来盛的话刚好斟满,如果是直接吐地上的话,估计有一滩血,摊开面积大约跟14寸笔记本电脑那么大,毕竟患者不是等有碗盛住的时候才咯血。
大咯血窒息抢救
1、保持呼吸道通畅:立即用吸引器清除气道内血凝块,若来不及,可用手抠。保持头低足高俯卧位,拍健侧背部,以利血液流出。
2、若窒息严重,情况紧急,可考虑气管切开。
3、高流量吸氧。
主要止血药物
支扩止血药物包括:垂体后叶素、氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸、酚磺乙胺(止血敏)、血凝酶(邦亭、巴曲亭)、卡巴克洛(安络血)、云南白药、维生素K1、普鲁卡因、酚妥拉明等。
1、垂体后叶素
这是中大咯血首选药物,小量咯血(血丝痰)可能就杀鸡不用宰牛刀了。江湖上人称“内科止血钳”.机制是收缩肺动脉,肺血流减少,从而止血。但要注意其禁忌症(高血压、冠心病、孕妇等),有人认为可以与硝酸甘油等扩血管药物联用,那么就可以较为放心地用在病情相对稳定的高血压、冠心病患者身上。使用方法:5-10 U垂体后叶素加入20-30 ml生理盐水或糖水中缓慢静注(15分钟),然后使用10-20 U加入5% GS 500 ml静滴,一天总量不要超过30-50 U。
2、酚妥拉明
比较出名的是诺华制药的立其丁针,酚妥拉明是扩血管剂,与垂体后叶素的作用相反,舒张外周小血管,使肺血流量减少,俗称“内放血”,故也可用于咯血治疗。使用方法:酚妥拉明5-10 mg加20-40 ml生理盐水静注,然后10-20 mg加500 ml生理盐水静滴。还有文献报道联用垂体后叶素和酚妥拉明,据报道效果优于单用二者。
3、促凝血药
是指能加速血液凝固或降低毛细血管通透性,促使出血停止的药物。这部分药物很多,临床上也经常使用,而且常联合使用。但这类药物主要适用于因凝血功能障碍所致的咯血,其他病因引起的咯血也可用,但疗效不确切。所以如果是支扩大出血的话,单用这些药物肯定不行的,但可用来锦上添花,而不是雪中送炭。小的咯血,倒是可单独使用这类药物。
促凝血药按作用机理不同可分为以下几种:
A. 可以影响某些凝血因子,促进或回复凝血过程而止血,比如维生素K、凝血酶(巴曲亭、邦亭)、酚磺乙胺(止血敏)等。
B. 通过抑制纤维蛋白溶解系统而止血(抗纤溶药),比如氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸等。
C. 降低毛细血管通透性的药物,比如卡巴克洛(安络血)等。
4、普鲁卡因
大量咯血患者,如果使用垂体后叶素有禁忌或者效果不佳,可以使用普鲁卡因,机制是扩张血管、降低肺循环压力,从而止血。用法:0.5%普鲁卡因10 ml(50 mg),加入25% GS 40 ml缓慢静注(切记缓慢),qd/bid,也可用150-300 mg加入5% GS 500 ml静滴。用药前要皮试。
总体来说,这些药物可以暂时性的止血, 但是无法帮助患者彻底摆脱支扩。长时间的咳嗽、咳血、喘息不畅,说明身体内部炎症已经严重的影响到了患者的肺部以及呼吸管道,单纯用药就好像是给一场大火灾来一场为时30秒的大雨,可以防止火灾蔓延的,但是无法浇灭。
前面提到了,中西结合是治疗支扩的一种方式,那么中西结合是如何治疗支扩的?
对支扩患者来说,生命是处于下坡路的,就好像一个摔倒的老人,此时无法站立起来。中西结合的治疗中,“三步止咳平喘疗法”是安全、有效的。第一步,清肺洗肺,将患者的肺部从内而外进行清洗,就相当于给摔倒的老人进行检查,看看有没有摔伤;第二步,调肺养肺,利用仪器靶向给药,将药物直接渗透到病发地点,修复受损粘膜,就相当于给老人一个助力,将老人搀起来;第三步,调节迷走神经,让迷走神经和交感神经相互制衡,防止复发;就相当于给老人做一些保护措施,防止老人再次摔倒。
注:“三步止咳平喘疗法”目前只在北京西京中医医院推广。
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