高血压患者健康管理随访服务

高血压患者健康管理随访服务

对原发性高血压患者，每年要进行至少4次面对面的随访。

一、高血压患者随访的方式：

随访包括：

1、门诊就诊

2、家庭访视

3、电话追踪

二、随访的内容

1、测量血压，记录检查结果。评估是否存在危急情况。如无危急情况，则常规随访以下内容。

2、询问上次随访到此次随访期间的症状。

3、测量体重、心率，计算体质指数(BMI)

  体质指数(BMI)=体重(kg)/身高的平方(㎡)

  如果是超重或者是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重，体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

高血压患者健康管理随访服务

  4、询问患者疾病情况，包括心脑血管疾病、糖尿病等。

  5、询问生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等，并评估进展。在询问生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

  啤酒/10=白酒量

  红酒/4=白酒量

  黄酒/5=白酒量

高血压患者健康管理随访服务

  6、了解患者服药依从性，药物不良反应。

    服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

  药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

  7、随访分类

  控制满意指血压控制满意，无其他异常。

  控制不满意是指血压控制不满意，无其他异常。

  不良反应是指存在药物不良反应。

  并发症是指出现新的并发症或并发症出现异常。

高血压患者健康管理随访服务

  8、开具处方

    (1)根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格“用药情况”栏中，写明用法、用量。

    (2)同时记录其他医疗卫生机构为患者开具的处方药。

  9、转诊。如果患者需要转诊：

    (1)要写明转诊的医疗机构及科室类别，如xx市人民医院内科(高血压科)。

    (2)在原因一栏中写明转诊原因。

三、复核、补充与完善随访表

  1、核实随访记录表是否记录完整，避免空项、漏项、错项。

  2、核实记录内容是否准确。

  3、根据随访结果，确定下次随访日期并告知患者。

  4、随访医生签名。

高血压患者健康管理随访服务

      随访时，如发现危急情况，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随诊转诊情况。

    随访时，对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，在增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物的同时，2周内随访。

    随访时，对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，并2周内主动随访转诊情况。

再来讲讲血压控制目标：

1、一般高血压患者降至140/90mmHg以下。

2、≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下。

3、一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90mmHg基础上再适当降低。

高血压患者健康管理随访服务

雅霜医教祝您快乐健康生活生活健康快乐