第五节六淫六气致病
二、在泉之气时六淫致病的治则
【原文】
帝曰;善。治之奈何?
歧伯曰:诸气在泉,风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘,以计缓之,以辛散之(48)。热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦发之(49湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之(50)火淫于内,治以威冷,佐以苦辛,以酸收之,以苦发之(51)。燥淫于内,治以苦温,佐以甘辛,以苦下之(52)寒淫子内,治以甘热,佐以苦辛,以咸泻之,以辛润之以苦坚之(53)
帝曰:善
【注解】
(48)风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘,以甘缓之,以辛散之
以下是谈风、热、火、湿、燥、寒六气内淫而病的治疗原则。“风淫于内”,指人体出现了风病的临床表现。临床上诊断风病,根据有二:
其一,临床证具备风的特点,风的特点,根据中医学的认识,主要是“善行而数变”(《素问·风论》)“风以动之”(《素问·五运行大论》)。因此,凡患者在临床上表现为来势迅速,变化较快,来去不定,游走窜动,颤动掏急、麻木、瘫痪、搔痒例如急性发热,阵发性头痛,游走性关节肌肉痛,皮肤搔痒,惊痫抽搐,半身不遂,口眼?斜等,均可以诊为风病。
其二,病因及发病季节上具备风病的特点风病的病因及发病的季节特点,根据中医理论,“春主风”,因此,凡发病在春季或发病时间正属风气偏胜之时,或明显与受风有关的,都可以考虑诊断风病。“治以辛凉”,“辛凉”,是指药物的性味,即味辛、性凉。味辛的药物有疏风的作用,性凉的药物有清热的作用。外感风邪临床上表现为风热者,治疗上应该是疏风清热,使风热之邪,一从外解,一从内清。所以在用药上应该首先采用辛凉药物。
“佐以苦甘”句中的“佐”即辅佐。“苦甘”,即苦味和甘味的药物。此句意即在“风淫于内”时,除了采用辛凉药物以疏风清热以外,还应辅以苦味甘味的药物。因为苦味的药物多属寒凉药物用它可以增强对风热疾患的清热作用。同时也可以对辛味药物产生监制作用。甘味的药物,多具缓中补虚的作用,亦即具有缓和和补益作用。用它可以缓和疏风药物的付作用,使疏风药物不致疏散过甚。原文“以甘缓之,以辛散之”,就是对在使用辛凉药物的同时还要使用甘味药物的说明。
“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘”这一治疗原则,用五行概念来说,风在五行属性上属于木,辛凉在五行属性上属于金。“风淫于内治以辛凉”,即以金制木,亦即前文以“所胜平之”,“所胜治之”之意。“苦”在五行属性上属于火,“甘”在五行属性上属于土。佐以“苦”,即以火制金,使辛味药物不致辛散过甚。佐以“甘”,即以甘补使土不致由于木气偏胜而受损。这里除了前述以“所胜平之”,“所胜治之”还有“治未病”之义。张介宾注此云:“风为木气,金能胜之,故治以辛凉,过于辛,恐反伤其气,故佐以苦甘,苦胜辛,甘益气也木性急,故以甘缓之,风邪甚,故以辛散之。藏气法时论曰:肝苦急,急食甘以缓之,肝欲散,急食辛以散之。此之谓也。”即属此义。
(49)热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦发之
“热淫于内”,指人体出现了热病的临床表现临床上诊断热病根据有二:
其一,临床证候上具备热(火)的特点。热(火)的特点主要有:温热、炎上、红亮、化物等因此凡患者在临床表现上以兴奋、亢进为特点者,例如:发热、躁狂、红肿热痛、疮疡疔疖、消谷善饥、烦渴引饮、便结、溲赤等等,均可以诊断为热病或火病。
其二,病因及发病季节上具备热(火)病的特点。热()病的病因及发病季节特点根据中医理论,夏主火、主热。因此凡发病在夏季炎热酷暑时间,或发病时间正属火气偏盛之时,或发病明显与受热有关,如在酷暑或高温环境中得病等等,都可以考虑诊断热病或火病。
“治以咸寒”,“咸寒”,是指药物的性味,即味咸、性寒味咸的药物可以降火,性寒的药物可以清热。外感热邪临床上表现为火病热病者,治疗上应该是清热降火,所以在用药上也应该首先采用寒药物。“佐以甘苦”句中的“苦”,是指苦味药物。前已述及,苦味药物多属寒凉药物,有清热作用“热淫于内”的疾患,在治疗上除使用咸寒药物,再佐以苦寒药物,这样可以大大增强对于热(火)病的清热降火作用。“佐以甘苦”句中的“甘”,是指甘味药物。前已述及,甘味药物多具缓和和补益作用。热淫于内”的患者,由于热可以伤气,也可以伤阴因而热病患者常可同时出现气阴两虚的症状。因此在对热病的治疗方面,在使用咸寒及苦寒药物的同时,如能佐以甘润药物,就可以增强人体的正气,使攻邪而不伤正有利于对热(火病的治疗。“以酸收之”句中的“酸”字,是指酸味药物。“收”字是指酸味药物具有收敛作用。这里是指热(火)病患者由于“热淫于内”的原因可以因发热汗出而伤气伤阴,也可以因热邪太盛而阳浮于上。因而在治疗上除了前述“治以咸寒”清热降火以祛其邪、甘润补虚以扶其正以外,还应同时配合使用酸味药物收敛其阳以补甘润药物之不足。“以苦发之”的“发”字,有发泄之义。此处是解释使用苦味药物的目的是清泄里热。
“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦发之”这一治疗原则,用五行概念来说,即:“热”在五行属性上属火,“咸”在五行属性上属水,热淫于内,泊以咸寒”,亦即以水制火,治以所胜之意。“甘”在五行属性上属于土“苦”为火之味。“酸”在五行属性上属于木。佐以“甘”,即以土制水,使咸寒药物的作用不致过甚。佐以“苦”,是使热邪能从里发泄。佐以“酸”,是使木火不致因热盛而过于上亢因为酸味对肝来说具有泻的作用,这也就如《素问藏气法时论》中所谓的:“肝病者…用辛补之,酸泻之。”张介宾注此云:“热为火气,水能制之,故宜治以寒,佐以甘苦,甘胜咸,所以防威之过也。苦能泄,所以去热之实也。热盛于经而不敛者,以酸收之,热郁于内而不解者以苦发之。”即属此义。
(50)湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之
“湿淫于内”,指人体出现了湿病的表现。临床上诊断湿病,根据有二:
其一,临床表现为湿的特点。湿的主要特点是“湿胜则肿”“湿胜则濡泻”,“湿流关节”等,但凡人体在病因作用下所产生的一切液态病理生理产物,中医均认为是湿。因此凡患者在临床表现上以上述物质偏多或潴留为特点者例如,浮肿、多痰、泄痢、白带多、黄疸、水臌、排泄不畅如小便不利、无汗等等,均可以诊断为湿类疾病。
其二,病因及发病季节上具备湿的特点。根据中医理论,长夏主湿,因此凡发病在长夏季节雨水较多时期,或正属湿气偏胜之时,或患者发病明显与受湿,如冒雨,居住或工作环境潮湿较重等等,均可以考虑诊断湿病。
“治以苦热”,“苦热”,此处指味苦性热的药物,也可分别单指苦味药物及温热药物。味苦性温热的药物,例如苍术、蛇床子、补骨脂等等,一般均有燥湿作用。味苦性寒的药物,例如黄连、黄柏、白头翁等等,一般也有燥湿作用。
其它像味虽不苦,但药性属于温热者,例如藿香、砂仁、草蔻等等,由于湿为阴邪,这些药物气味芳香,也有燥湿作用。
由于如此,所以对于“湿淫于内”的患者,在治疗上应该首先考虑“治以苦热”或“治以苦温”“佐以酸淡”的“酸”,是指酸味药物。
前已述及,酸味药物具有收敛作用,也有缓肝泻肝的作用。“湿淫于内”如系由于肝胜乘脾致病或表现为里急后重、腹痛下痢者,在治疗上则除了使用苦寒燥湿药物以外,有时还要配合使用酸味药物,例如对痢疾的治疗除了用黄连、黄芩之类苦寒燥湿药物以外,恒多配合使用芍药等酸味药物即其例证。
“佐以酸淡”中之“淡”字,即淡味药物。淡味药物多有淡渗利湿的作用。“湿淫于内的患者,除了予以燥湿以外,还要使此内淫的湿邪有出路,使它能从小便排出体外淡渗利湿药物有利尿作用可以使小便增多。所以对于湿病的治疗还必须配合使用淡味药物“以苦燥之”,是解释“湿淫于内”时,为什么要使用苦味药物,因为苦能燥湿。“以淡泄之”,是解释“湿淫于内”时,为什么要使用淡味药物,因为淡能渗湿。一燥一渗,这是治疗湿病的大法。
“湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之”。这一治疗原则,用五行概念来说:即:湿在五行属性上属于土,苦为火之味热与火同类,酸在五行属性上属于木,木与火同气。“湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡”,亦即以木制土,治以所胜之意。张介宾注此云:“湿为土气,燥能除之,故治以苦热,酸从木化,制土者也故佐以酸淡,以苦燥之者,苦从灭化也,以淡泄之者,淡能利窍也。《藏气法时论》曰:脾苦湿,急食苦以燥之,即此之谓。”即属此义。
(51)火淫于内,治以咸冷,佐以苦辛,以酸收之,以苦发之
“火淫于内”,指人体出现了火病的表现。由于火与热同属于一类,只是程度上的不不同,因此火病的临床特点,基本与热病相似,凡符合前述热病临床特点而诊断为热病者,亦可诊断为火病。“治以咸冷”之义与前述之“治以咸寒”相同。“以酸收之”“以苦发之”之义亦与前同。可参看前述,此处从略。不过值得提出的是,“热淫于内”条下是“治以咸寒,佐以甘苦”,“火淫于内”条不是“治以咸冷,佐以苦辛”,佐之以苦,二者相同,一甘一辛则有所不同。为什么“火淫于内”要佐以“辛”?窃以为此可能与辛味药物具发散作用有关。因为火为热之极,“火淫于内”时,人体体内火热炽盛。为了要使热邪迅速得到制止,在治疗上必须要使体内热邪得到出路。特别是在肌表作用失调,开阖不利,汗出减少或无汗的情况下,更必须在咸寒清热、苦寒泄热的同时使用辛味药物发汗解表以求表里两解。这也就是《素问生气通天论》中所谓:“体若燔炭,汗出而散。”张介宾注此云“相火畏火也,故宜治以冷,苦能泄火,辛能散火,故用以为佐,以酸收之,以苦发之,义与上文热淫治同。”即属此义。
(52)燥淫于内,治以苦温,佐以甘辛,以苦下之
“燥淫于内”,指人体出现了燥病的表现,临床上诊断燥病,根据有二:
其一,临床表现具备燥病的特点。燥的特点,根据中医理论,“燥胜则千”,“诸涩枯涸,干劲皱揭,皆属于燥”。因此,凡属患者在临床表现上以干燥枯涸为特点者,例如:口燥、咽干、皮肤干涸失润、大便干燥等等,均可考虑诊断燥病。
其二,在病因及发病季节上具备燥的特点。在病因及发病季节上的特点,中医认为:“秋主燥”因此凡属发病在秋季气候转凉、降雨量减少时期,或值燥气偏胜之时,或患者发病明显与干燥有关,例如,因高热消耗,汗、吐、下等体内津液丢失过多,或饮水不足等等,均可考虑诊断燥病“治以苦温”中的“苦温”,此处应作为苦寒药和温热药两类药物、两种治法来理解。
因为燥病的发生,可以由于凉,亦即由于阳气不足、阳不化阴继发阴虚而出现燥象。这样的燥病在治疗上应该用温热药。燥病的发生,还可以由于热,亦即由于火热太盛,热盛伤阴,继发阴虚而出现燥象。这样的燥病治疗上则应该用清热药或甘润药。这就是说,“燥淫于内”,必须区别对待。
因寒者,治以温;因热者,治以苦。所以原文谓:“燥淫于内,治以苦温。”“佐以甘辛”之义与“治以苦温”之义基本相同。“甘”者,即甘寒或甘润药物。“辛”者,即辛温或辛热药物。这就是说,“燥淫于内”如系因寒凉生燥者,要用辛温药或辛热药;如系因热生燥者,不但要用苦寒药而且还必须合用甘寒或甘润药。“以苦下之”,在此是解释为什么在用苦寒清热药的同时还要用甘寒或甘药,因为苦寒药有清泄的作用。结合前文所述苦寒可以化燥,可以伤阴,因此对因热生燥的患者,在治疗上除了用苦寒清热药物以外,还必须配合甘寒或甘润的药物来作治疗。
“燥淫于内,治以苦温,佐以甘辛,以苦下之”这一治疗原则,用五行概念来说,即凉燥属金,温热属火,热燥火,寒凉属水。“燥淫于内,治以苦温”,亦即以火克金或以水制火,治以所胜、平以所胜之义。“燥淫所胜,治以苦温”这一段经文,历代注家均从“凉燥”来加以注解,窃以为未免局限。从临床角度来看,“燥淫于内”,确有凉燥、温燥之不同,治亦不同。因此对此段经文的理解也是从这一认识出发来加以解释,不敢言是,姑试言之,以俟明家予以指点。
(53)寒淫于内,治以甘热,佐以苦辛,以咸泻之,以辛润之,以苦坚之
“寒淫于内”,指人体出现了寒病的表现。临床上诊断寒病,根据有二:
其一临床表现具备寒的特点。寒的特点,根据中医理论寒性凝滞、澄沏清冷因此凡患者的临床表现为凝滞不通、症状部位固定不移,患者外观或排泄物表现澄清冷者,例如疼痛部位固定,小便清彻,四肢厥冷,完谷不化,人体生理调节代偿功能衰退或衰竭等等,都可以考虑诊断寒病。
其二,在病因及发病季节上具备寒的特点。在病因及发病季节的特点方面,中医学认为,“冬主寒”,因此凡发病季节在冬季或正值寒气偏胜之时,或低温环境,或患者发病明显与受寒有关等,都可以考虑诊断寒病“治以甘热”句中的“甘热”,是指味甘性热的药物。热可胜寒,所以“寒淫于内”者,在治疗上要首先考虑甘热药物。
“佐以苦辛”中的“苦”,是指苦味药物“辛”,是指辛味药物。前已述及,苦味药物有燥湿的作用,辛味药物有散寒的作用。为什么对“寒淫于内”的患者,在“治以甘热”的同时,还要合并使用苦味和辛味的药物呢?这要从寒病的病机来考虑。寒病在疾病定位上主要在肾,这也就是本篇后文病机十几条中所述的:“诸寒收引,皆属于肾。”寒病在疾病定性上主要要考虑阳虚。这也就是后文病机十九条中所述的:“诸病水液,澄沏清冷,皆属于寒。”由于寒病主要考虑肾阳不足,命门火衰,因此在治疗寒病时,要“治以甘热”。由于肾阳不足,肾虚不能治水,容易出现水湿泛滥现象,所以在“治以甘热”的同时还要用辛味药物以散寒,用苦味药物以燥湿。“以泻之”的“咸”字,是指咸味药物。“咸入肾,此处是指在用甘热药物的同时配合咸味药物,可以增强温肾利水的作用。“以辛润之”中的“润”字,此处不能简单的作滋润解,应作“补”字来理解。《素问藏气法时论》谓“肾苦燥,急食辛以润之,开腠理,致津液,通气也。”
《内经》中的“燥”字一般多指秋,指凉。“肾苦燥”,即肾苦寒凉,“开理,致律液,通气”,是指卫气的作用,而“卫出于下焦”《灵枢·营卫生会篇》,因此这里所谓的“急食辛以润之”,明明是指温补肾气而言“以苦坚之”中的“坚”字,是指肾的闭藏作用。肾阳不足,水湿泛滥,肾的闭藏作用必然会受到损害。苦味药物有燥湿作用。湿邪去则肾的作用自然恢复。由于如此,所以在“寒淫于内”时,在“治以甘热”的同时,还要“佐以苦辛”。
原文中“以咸泻之,以辛润之,以苦坚之”等句,都是对“寒淫于内”为什么要“佐以苦辛”的解释。
“寒淫于内,治以甘热,佐以苦辛,以咸泻之,以辛润之,以苦坚之”这一治疗原则,用五行概念来说,即:寒属水,甘属土;“寒淫于内,治以甘热”亦即以土制水,以热胜寒,治以所胜之意。张介宾注此云:“寒为水气,土能胜水,热能胜寒,故治以甘热,甘从士化,热从火化也佐以苦辛等义,如藏气法时论曰:肾苦燥,急食辛以润之,肾欲坚,急食苦以坚之,用苦补之,咸泻之也。”即属此义。
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