就诊医院报销

就诊医院报销

关于商业保险，我们一起来学习有关就诊医院报销相关知识点。

涉及理赔，一般又少不了和医院打交道，比如猫抓狗咬注射疫苗、发烧肺炎等等都要去医院，那么问题来了，所有的医院都符合理赔条件吗？

细心的客户会发现绝大多数保险产品在条款或保单上都会限定医院，但是大家有想过，为什么保险公司理赔会限定医院呢？难道去哪看病不是病人自主选择？是不是故意麻烦投保人？今天来和大家探讨下“理赔医院限定”的问题：

一、都是医院，有什么不同？

按经济类型分：

公立医院

是我国医疗服务体系的主体，由政府设立，纳入财政预算管理的医院，又可称为国立医院，也就意味着有国家出资。

民营医院

即与公立医院相反，是营利性、非政府公办的医院，也就是我们常说的私立医院。按医院等级分：

通常医院被划分为三个等级：一级、二级、三级（数字越大级别越高）。

各个等级又分为甲、乙、丙三等，而三级还增设了特等。

因此，医院共分三级十等，最高等级为三级特等。

一级医院——初级卫生保健机构

主要为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务，为基层医院。若有疑难重症的病人会对其做好正确转诊安排。

二级医院——地区性医院

面向多个社区提供医疗卫生服务，接受一级医院转诊病人，有一定程度的教学和科研。

三级医院——全面的医疗预防技术中心

跨省市及面向全国各地提供医疗卫生服务，具有更全面的医疗、科研等能力。主要提供专科（包括特殊专科）的医疗服务，解决危重疑难病症，并接受二级医院转诊病人。

而保险公司一般对医院，最为常见的限定是：“国家卫生行政部门评审确定的二级或二级以上的公立医院”。

但是我们也需要注意的是，在医疗险中需注意，大部分都限制为公立医院，个别产品也会放宽限制为普通部（即公立或私立都行）。

二、各险种理赔医院要求相同吗？

1. 意外险

通常综合意外险除了基本的保障责任【因意外身故/伤残】，还会附加【意外医疗】。根据身故、伤残及医疗的医院限定，我们可以发现它们仨有个共同点，即“二级或二级以上的医疗机构”。但要注意的是，意外医疗责任通常是限定了【公立医院】。

2. 百万医疗险

百万医疗险最主要的保障就是解决看病问题，看病又一定会去医院，而每款百万医疗险对医疗机构的限定也会有略微的差异。

大部分的百万医疗险都约定了“二级或以上的公立医院普通部”，很少产品仅限定为“二级或以上普通部”。

3. 寿险

寿险作为形态最简单的产品，责任大都为身故，部分包含全残。寿险身故和全残鉴定的约定也与意外险类似。一般在保单或者条款中都有对医疗机构的约定，大都要求是二级及以上公立医院，私立医院虽然也有评定等级，但不符合，各个产品约定不同，投保或理赔时需留意，如果一时没看到，可以通过客服电话来了解情况，避免因为医院不符合规定而得不到理赔。

遇到特殊情况，比如发生外伤，危急生命等，无法去符合条件的医院时，一定要让医院方出具相关证明，可先就近抢救，与保险公司联系报备后，等急救情况稳定，再及时转入前述指定或认可的医疗机构治疗。

4.  重疾险

含身故责任的重疾产品，其身故证明的约定与意外险/寿险相同。同时个别重疾险也会涵盖全残责任（因意外伤害导致的全残），全残的鉴定机构要求也与寿险/意外险一致。

三、理赔为什么要限定医院？

保险公司理赔限定医院主要是出自三方面考虑：

①保证医疗费合理性：部分私立/民营医院存在乱收费，高收费牟取暴利的现象，无形中增加了保险公司给付保险金的风险，不利于保险公司的正常运行；

②保障医院的正规性：保险公司约定的医疗机构一般都是一些大型机构，相对来说比较正规，医疗水平有保证，对病人来说也是一份保障；

③防止恶意骗保：防止被保险人恶意骗保，因为一些医疗机构与患者合谋故意扩大不必要的医疗费用支出骗取保险金的情况时有发生。有时候因为医院不符合而导致没有理赔到，并不是因为保险公司玩套路，而是保险公司为了保护绝大多数投保人利益。

买保险的时候，一定要看清楚合同条款、免责、以及健康告知，保险公司是不会故意拒赔的！

每天进步一点点，成为专业的寿险顾问。