来源：中国医疗保险 杨梓、梦瑶
近些年，凭借“真金白银”的投入，我国参保人数超过13亿，参保覆盖率稳定在95%以上，在走向广覆盖、全覆盖的道路上迈出了坚实的一步。但与此同时，我们也必须看到，医保基金的使用效率还有待提升，要让医保实现以价值为导向的战略性购买，让参保人得到更实际有效的保障，还有一些需要改善的方面。
在2019年两会上，全国政协委员、致公党上海市委员会专职副主委兼秘书长马进带来题为《关于建立基于价值的药品价格综合评估机制的建议》的提案，建议：在下一轮国家医保目录调整前制定医药服务价格的综合评估框架；尽快出台卫生技术评估（HTA）行业标准、国家标准。
小保第一时间就这个提案电话采访了马进教授，进一步了解了他提出这个提案的考虑和具体思路。以下采访实录：
问：
建立药品价格综合评估机制的过程中，我们要如何制定规则？
答：
在国际上，对药品价值的评价和衡量有一套标准的程序。所以这方面我国也不需要太多创新，按照国际上已经有的规范的程序去做就可以了。
具体来说，首先要在综合考虑医生、医保、企业、患者等不同层面价值维度的基础上，形成一套规范的价值标准制定程序或方案。在此基础上，可以通过专家咨询法、德尔菲法等方式，反复讨论、反复咨询以确定一套公认的价值评估标准。最后，还要根据各项指标的重要程度赋予其不同权重。
当然，我们也可以直接应用国际上通行的标准量表，毕竟这方面研究都比较成熟，其他国家也已经有多年实践经验证明其科学性和有效性。
问：
您所说的评估方法和目前我们制定医保、卫生政策时所经常采用的“专家咨询制”有什么不一样的地方？
答：
专家咨询有时间性、偶然性，这个也是我在提案中写道的第二点问题。因为一方面，通常确定某个药品能否进医保目录时只召开一次专家讨论会，很少会反复开会讨论；另一方面，所遴选的专家通常有随意性，并不是一个很稳定的代表，那么他们对各方面利益的考虑可能不够稳定，也就是说专家的构成不一样评价结果也会不一样。综合这两方面，可能会导致评价结果的一致性、连续性、可预期性差。
在药品评价过程中，所要获得的不是一个人的意见，而是一个整体经过反复确定形成的意见，因此现在以会议为主的评价体系肯定是不行的，随意性比较大。所以，我们要考虑到事先把这些可能影响一致性、连贯性、预期性的因素都筛除掉，这样才能得到比较稳定的价值。
问：
能否请您就提案中的第一条问题描述“药品在三级医院的使用效果得到强调，在二级医院、社区医疗机构的使用效果却被弱化”作进一步说明？
答：
现在评价药品的时候所邀请的专家基本都是知名专家，而这些人主要来自于三级医院，所以相应地会考虑药品在三级医院的使用效果多一些。但在二级医院或基层医院，他们很难有知名专家，所以他们的意见会被弱化。
我们要尽量避免这种现象，因为三级医院的患者也会转诊到二级医院、一级医院，要考虑用药的连续性和全面性。所以在制定评价方案的时候要注意收集这些医疗机构的真实世界用药数据。
问：
您认为评价标准的出台工作是可以由学会来牵头，还是需要政府主导？
答：
根据我国实际情况，还是需要政府主导、学术团体进行研究来形成。我们和国外不一样，国外的标准可能是由行业协会去完成的。但是我们国家的组织力更多在政府手里，政府组织力量更强，在政府的组织和引导下，由学术团体去参与，最后形成的国家标准、行业标准会更全面更科学。
问：
既然由国家部门来牵头、学会团体来配合，那么部门之间应该怎么协调？
答：
这是一个实质问题，在我国也是一个比较困难的问题。从价值医疗本身的角度来讲，我觉得是医保部门和卫生部门都要参与，究竟由哪个部门为主更好，就我现在看，角度不一样的话考虑的权重是不一样的。
提案中也提到了，医保部门是代表人民去购买医疗服务，所以更注重成本、经费问题，医疗部门则更注重临床效果、医疗质量问题。所以遴选专家也不能单纯考虑某一个部门，需要政府从顶层对部门之间进行协调。与此同时，建议可以充分发挥学会的社会组织职能，协调、吸收多部门的意见。
问：
这套评价体系建立起来以后，可以应用到哪些方面？
答：
提出这个提案的时候，主要考虑到国家医保局成立以后要对医保目录进行周期性调整，所以可以考虑调整目录时应用这个方法，基于成本-效果原则、价值原则对药品进行评价。
另一方面，医院在使用某种药品的时候也可以考虑这个评价。我再提案中也有写道，就是我发现同一个患者、同一个病在不同医院、不同医生看了之后给出来的处方差距比较大。国外相对来说不太会出现这个情况，多数比较一致。比如在美国，每个医生都会有一个手册作为行医指南遵照执行，所以同一个患者在不同的医院面对不同的医生，所用的药、处理的方式方法基本是相似的。所以我认为，未来卫生部门也可以把诊疗的程序、用药程序尽量标准化，我觉得这个很重要。毕竟是药三分毒，给患者用药还是尽量要标准化，用药差异越大也许说明质量越差。
问：
这套药品评价体系的建立在我国还存在什么困难？
答：
理论上来说，我们国家既不缺人才也不缺想法，其实主要是认识到不到位的问题。这套做法已经在世界上很多国家应用了多年，而且从我们现在的学术发展水平来看，人才储备和知识储备都是足够的。所以如果大家对于这个提案的意见都一致同意，那么实际操作上应该不存在太多问题。
我认为现在关键就是一个“决心”的问题。过去我们都是粗放式管理，不考虑这么多。但现在医保都已经建立十几年，医疗体系运行时间的就更长了，确实已经到了实行精细化、标准化、科学化管理的时候，也就是到了“下决心”的时候。所以要出台标准，逐渐实现药品价值、医疗价值的标准化，让我们以后的医疗行为、用药行为更科学。如果大家都能呼吁这件事，领导也能够重视并且下决心这么做，这件事情就好办了。
问：
如果要建立这套评价体系，您认为哪些国家的经验可以供我们借鉴？需要哪方面的专家资源支持？
答：
很多发达国家都有相对成熟的经验，比如英国、加拿大、澳大利亚美国等，这些在网上都可以查到。像加拿大，所有国家标准、行业标准都有，我们在这方面还没有做。
在专家资源这方面，我觉得会需要临床、卫生经济学、经济学评价、药学等多方面专家，要不同利益方齐心协力才能做好这个体系。
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