NTM感染的流行病学

uptodate综述：Epidemiology of nontuberculous mycobacterial infections

1. 简介

除结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌通常是在环境中普遍存在的自由生活的有机体(表1)。它们已从地表水、自来水、土壤、家畜和野生动物、牛奶和食品中分离[1-4]。这些生物也可以栖息在身体表面或分泌物中，而不会引起疾病。因此，直到本世纪下半叶，非结核分枝杆菌(NTM)的偶尔分离株在很大程度上被认为是污染物或定植菌。然而，随着结核病的减少和现代微生物学方法的发展，NTM在人类疾病中的重要性日益明显。

表1 引起人类疾病的分枝杆菌种类的分类

从广义上讲，NTM导致四种不同的临床症状[5]：

* 进行性肺部疾病主要(在美国)由鸟分枝杆菌复合群(MAC)、脓肿分枝杆菌亚种和堪萨斯分枝杆菌引起

* 儿童的浅表淋巴结炎，尤其是颈部淋巴结炎，主要由MAC、瘰疬分枝杆菌、在北欧的玛尔摩分枝杆菌和嗜血分枝杆菌引起；然而，成人最常见的病因是结核分枝杆菌。

* 严重免疫功能低下患者的播散性疾病

* 皮肤和软组织感染通常是直接接触的结果

这里将对NTM的流行病学进行综述。分别介绍了HIV阴性和HIV阳性患者的NTM概况，以及NTM感染的发病机制、微生物学、诊断和治疗。HIV阴性患者中迅速增长的NTM感染，HIV感染患者中的鸟分枝杆菌复合群感染，以及实体器官移植候选者和接受者中的NTM感染也在其他地方讨论。(见“HIV阴性患者非结核分枝杆菌感染概述”和“HIV患者非结核分枝杆菌(不包括MAC)概述”和“非结核分枝杆菌感染的发病机制”和“非结核分枝杆菌微生物学”和“肺部非结核分枝杆菌感染的诊断”和“成人鸟分枝杆菌复合群肺部感染的治疗”和“快速增长的分枝杆菌感染：分支杆菌感染的诊断”和“成人鸟分枝杆菌复合群肺部感染的治疗”和“快速增长的分枝杆菌感染：脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌","HIV阳性患者分枝杆菌感染", "器官移植患者分枝杆菌感染"。

2. 分枝杆菌病的频率

在美国，引起人类疾病的最常见的非结核性物种是生长缓慢的鸟分枝杆菌复合群(MAC)和堪萨斯分枝杆菌(M.kansasii)，以及快速生长的脓肿分枝杆菌(M.abscessus)脓肿亚种。不太常见的人类病原体包括生长缓慢的海分枝杆菌、蟾分枝杆菌、猿分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌和溃疡分枝杆菌，以及快速生长的脓肿分枝杆菌亚种马赛分枝杆菌和博莱亚种、偶发分枝杆菌和龟分枝杆菌。

由不同种类的NTM引起的疾病的确切频率尚不清楚。确定NTM肺部疾病的发病率和流行率是困难的，因为在美国和许多其他国家都不强制疾病的报告。此外，许多研究使用“分离率”作为疾病流行的替代指标，尽管仅仅分离NTM并不一定表明有疾病。一项研究表明，符合美国胸科学会(ATS)肺部疾病的微生物学标准与ATS的疾病诊断标准有很好的相关性(86%)[6]。

参考文献6：

由于NTM是能够污染呼吸道标本的环境微生物，患者必须符合肺部疾病的特定临床、放射学和微生物学标准，包括：(1)呼吸道或体质症状，(2)网状、间质、结节浸润或空洞的影像学表现，以及(3)至少一份支气管肺泡灌洗标本，或者对于痰液，重复(两个或两个以上)样本产生相同的NTM种类。

根据现有的数据，在美国和其他资源丰富的地区，NTM疾病的负担似乎一直在增加。在一项包括22项研究的系统综述中，评估了1946至2014年间美国、加拿大、欧洲、澳大利亚和日本的NTM疾病发病率趋势，75%的评估地区NTM疾病发病率上升，12.5%的地区保持稳定，12.5%的地区NTM发病率下降[7]。

具体地说，在美国，一项研究使用了电子实验室数据库中的分枝杆菌培养数据和四个医疗保健提供系统(南加州、西雅图、丹佛和宾夕法尼亚)的账单代码，估计2004年至2006年间特定地点的平均流行率为每10万人1.4至6.6例[8]。女性和男性的患病率分别以每年2.6%和2.9%的速度增长。在另一项以65岁的成年人为研究对象的研究中，使用帐单代码识别疾病，估计≥肺部疾病的患病率在1997年至2007年间从每100,000人20例增加到47例，或每年8.5%[9]。同样，在俄勒冈州的一项研究中，ATS微生物学标准定义的NTM肺部疾病的发病率随着年龄的增长而增加，2007至2012年间总体每年上升2.2%[10]。大多数病例为MAC(86%)，其次是脓肿分枝杆菌或龟分枝杆菌(6%)。

据报道，其他国家也出现了类似的趋势。在加拿大安大略省，从2003年到2008年，符合ATS微生物学标准的NTM肺部疾病患者的患病率每年增加10%[11]。在澳大利亚昆士兰州的一项关于肺部NTM病例的研究中，在那里NTM疾病是一种需要报告的情况，在1999年至2005年期间，病例发病率从每10万人2.2例上升到3.2例[12]。

儿童---与成人不同，儿童的主要NTM疾病是由MAC和瘰疬分枝杆菌引起的颈部淋巴结炎，以及由海分枝杆菌和溃疡分枝杆菌引起的皮肤病[13]。已报告罕见的播散性疾病病例[14，15]。

NTM菌株通常是从囊性纤维化患者的痰中分离出来的，可能具有临床意义。在一项来自美国21个囊性纤维化中心的研究中，从13%的患者的痰中分离出NTM[16]。(参见“囊性纤维化：慢性肺部感染的抗生素治疗”。)

3. 宿主易感性

许多非结核分枝杆菌(NTM)疾病的危险因素与临床症状或物种有关。然而，宿主免疫反应中的一些遗传和获得性缺陷，特别是那些影响Th1细胞和巨噬细胞途径的缺陷，通常与增加对NTM感染的易感性有关。这些宿主免疫缺陷中的许多都与播散性感染有关。(见“非结核分枝杆菌感染的发病机制”，关于“鸟分枝杆菌复合群”一节。)

这些缺陷在其他地方有更详细的讨论，包括以下内容：

* 干扰素γ受体缺陷(见“对分枝杆菌疾病的孟德尔遗传易感性：特异性缺陷”，“干扰素-γ受体缺陷”一节)

* 信号转导和转录激活因子1(STAT1)缺乏症(见“对分枝杆菌疾病的孟德尔遗传易感性：特异性缺陷”，“STAT1缺乏症”一节)

* 干扰素γ的自身抗体(见“对分枝杆菌疾病的孟德尔遗传易感性：概述”，“鉴别诊断”一节)

* HIV或其他原因引起的CD4淋巴细胞减少症(见“HIV感染者中的鸟分枝杆菌复合群(MAC)感染”和“HIV患者中的非结核分枝杆菌(不包括MAC)概述”和“特发性CD4+淋巴细胞减少症”，“分枝杆菌”一节)

* TNF-α抑制剂的使用，特别是英夫利昔单抗和阿达利单抗(见“肿瘤坏死因子-α抑制剂和分枝杆菌感染”，“非结核分枝杆菌病”一节)

4. 宿主的保护机制

对感染非结核分枝杆菌(NTM)有保护作用的患者特征很少被描述。来自瑞典和芬兰的流行病学研究表明，儿童接种卡介苗(BCG)与降低由于NTM引起的儿童颈部淋巴结炎的风险有关[17，18]。

5. 鸟分枝杆菌复合群

鸟类分枝杆菌复合群(MAC)的成员是无处不在的、自由生活的有机体，很容易从自然水库中分离，包括土壤、水、家畜和野生动物以及食物[19]。环境MAC分离株和临床分离株属于不同的血清型[20]。然而，分枝杆菌可以从水中形成气雾化，而且更容易气雾化的菌株通常与那些引起肺部感染的菌株表型相同[21，22]。从自然产生的地表水、热水浴缸和管道热水系统中也发现了与临床分离株相似或相同的菌株[20，23-25]。在美国，长期暴露在土壤中也被确定为MAC感染的危险因素[26]。使用基因序列分析的研究表明，NTM在许多淋浴喷头生物膜中富集到高水平，支持了之前的理论，即淋浴可能是人类MAC感染的另一个潜在来源[27，28]。

与结核分枝杆菌不同的是，没有令人信服的数据表明感染在人与人之间传播。因此，人们普遍认为这些有机体是从环境中获得的。此外，环境中暴露于这些微生物必须是普遍的，因为来自几个国家的数据显示，相当一部分儿童对MAC抗原有迟发的皮肤超敏反应，这一比例随着年龄的增长而增加[29-31]。

美国国家健康和营养检查调查(NHANES)报告了一项对细胞内分枝杆菌抗原的皮试反应性的较小调查，将1971-1972年的结果与1999年至2000年的结果进行了比较[32]。在这两个时间段之间，细胞内分枝杆菌致敏的患病率从11.2%上升到16.6%。作者总结说，从1999年到2000年，美国估计每6人中就有1人表现出细胞内分枝杆菌敏感症，而1971年到1972年，这一比例为每9人中就有1人。他们认为，观察到的致敏流行率的上升与观察到的美国肺部NTM分离率的上升是一致的[33]。(请参阅上面的“疾病频率”。)

皮肤试验对MAC的反应性地理分布不均匀。一项对275,000名在一个县生活了一辈子的海军新兵的皮肤测试反应性调查显示，来自东南部和墨西哥湾沿岸各州的新兵对MAC抗原的皮肤测试反应性最高(图1)[34]。在这些地区，超过70%的人接触过MAC或抗原性相似的有机体，或感染过MAC或类似的抗原性有机体。

图1 PPD-S(上)和PPD-B9(下)反应频率的地理差异。

最近在美国的健康人中进行了使用鸟分枝杆菌敏感素的双重皮试研究，这种试剂已被证明在区分过去的鸟分枝杆菌疾病和过去的结核分枝杆菌疾病方面既敏感又特异[35]。在来自美国北部和南部的784名受试者中，40%的美国出生的受试者具有与之前感染鸟型支原体或其他非结核分枝杆菌一致的鸟分枝杆菌显性反应；46%的南方受试者阳性，33%的北方受试者阳性。研究发现，NTM引起的交叉反应是结核菌素皮试反应的主要原因，范围在5到14mm[36]。

肺部疾病-由于MAC是一种不需要报告的疾病，因此无法获得确切的患病率和发病率数据。关于从临床标本中分离这些微生物的频率的数据如上所述[37-39]。一项调查估计，在20世纪80年代初，美国每年发生3000例MAC肺部疾病；瑞士和日本也报告了类似的肺部MAC疾病发生率[39，40]。

尽管缺乏严格的数据，但正如上面所讨论的，人们普遍认为MAC肺病的频率可能在增加。

MAC肺病的两种主要临床症状被认为是：

* 已知的潜在肺病患者，主要是白人、中年或老年男性，通常是有潜在慢性阻塞性肺病的酗酒者和/或吸烟者。在患有囊性纤维化的青少年或成人中，也有MAC肺病的报道。(见“HIV阴性患者非结核分枝杆菌感染概述”，“临床表现”部分。)

* 在那些没有已知的潜在肺部疾病的人中，主要发生在50岁以上的不吸烟妇女中，她们在胸部X线片上有间质模式。由于不清楚的原因，这是美国和加拿大的临床医生最有可能遇到的MAC肺病的形式。(见“HIV阴性患者非结核分枝杆菌感染概述”，“临床表现”部分。)

已经描述了另外两种不太常见的MAC肺病：

* 一种最常报告的与热水浴缸使用(“热水浴缸肺”)相关的过敏性肺炎综合征。(见“HIV阴性患者非结核分枝杆菌感染概述”，“临床表现”部分。)

* 一份报告指出，MAC肺部感染表现为类似肺癌的孤立性肺结节的频率出人意料地高(244名患者中有78名)[41]。另一项规模较小的研究也显示了类似的发现[42]。(见“HIV阴性患者非结核分枝杆菌感染概述”，“临床表现”部分。)

文献41：1990年的文章
在回顾从1979年7月1日开始的10年间纽约市西奈山医院所有MAI阳性培养记录中，鉴定出244例肺部疾病原发或继发性MAI患者。我们还鉴定了另外243名MAI感染假阳性患者。我们将没有随后的阳性培养且临床表现与MAI感染不相容的患者归类为假阳性。我们在244例MAI真正阳性的患者中发现了四种不同的临床模式：(A)肺结节(“结核球”)与肺部肿瘤难以区分(78例)；(B)慢性支气管炎或支气管扩张，活检时痰MAI或肉芽肿反复阳性(58例，几乎所有老年白人妇女)；(C)空洞性肺部疾病和类似结核分枝杆菌感染的散在肺结节(12例)；(D)免疫低下宿主的弥漫性肺浸润，诊断应通过手术切除和切除的结节培养，或通过支气管镜检查获得的痰或液和组织中反复三次阳性的抗酸杆菌培养，或通过其他显示肉芽肿的组织活检和一种或多种MAI阳性培养来确定。手术切除是治疗“孤立性”MAC结节的最佳方法。多种抗结核药物治疗适用于功能受损或导致咯血的慢性感染患者。艾滋病患者痰或肺抽吸物中MAI的存在通常预示着晚期前播散性感染的存在。

文献42：2010年韩国11例

患者的中位年龄为52岁。与UC型相比，NTM-SPN患者以女性(n=9)和从不吸烟(n=8)为主，合并症较少(n=0，均P<0.05)。NTM-SPN患者以鸟分支杆菌为主(n=9)，其次为胞内分枝杆菌(n=2)，UC和NB型NTM患者均以胞内分枝杆菌为主(P<0.05)。结节直径中位数为2.3 cm(1.6~6.3 cm)，分布均匀。在所有患者中，经皮针吸/活检的诊断延迟平均为71天。10名患者成功完成治疗，1名患者在未经治疗的情况下表现出自发的结节缩小。6个DNA样本的反向印迹杂交分析确定了4个受试者具有鸟型支原体-细胞内复合体(MAC)，这与常规测试数据一致。

播散性疾病-播散性NTM(尤其是MAC)病主要发生在免疫功能严重受损的患者，如艾滋病患者。它被认为是由粘膜表面(肠道或肺)感染引起的，随后局部增殖并随着其他器官和组织的播种进入血液。(参见“非结核分枝杆菌感染的发病机制”。)

在广泛使用有效的抗逆转录病毒疗法和分枝杆菌抗生素预防之前，播散性MAC在发达国家的晚期艾滋病患者中非常常见，但在结核病流行的发展中国家的晚期艾滋病患者中很少或根本不存在[43]。这是观察到的现象，但是研究表明，在发达国家和发展中国家，健康人群中MAC的环境分离率和皮肤试验反应率相似[44，45]。这导致了一种假设，即发展中国家的患者由于先前的卡介苗和/或潜伏的结核分枝杆菌感染具有相对的免疫保护作用[43]。

自从引入有效的抗逆转录病毒治疗和有效的MAC预防措施以来，播散性MAC的发病率已大幅下降。这一点将单独详细讨论。(见“艾滋病毒携带者中的鸟分枝杆菌复合群(MAC)感染”。)

6. 堪萨斯分枝杆菌

由于尚未进行对堪萨斯分枝杆菌抗原的大规模皮试反应性测试，因此堪萨斯分枝杆菌的地理分布不如MAC地区为人所熟知。根据临床疾病的报告，这种微生物似乎在东南和南部沿海各州以及中部平原州占主导地位[46]。美国疾病控制与预防中心的调查先前指出，堪萨斯分枝杆菌是美国州立实验室中第二常见的呼吸性NTM分离物[37，38]。

与其他NTM不同，堪萨斯分枝杆菌从未在土壤或自然供水中发现，但在堪萨斯分枝杆菌流行的城市，一直从自来水中恢复。德克萨斯州的研究表明，堪萨斯分枝杆菌病集中在城市地区，这支持了临床疾病与饮用水供应之间可能存在的联系[47]。

发病率-1992年至1996年，在加利福尼亚州北部的三个县进行了以人群为基础的实验室调查，研究了堪萨斯分枝杆菌感染的发病率，令人惊讶的是，每年每10万名成年人中有2.4例[48]。在确认的270例病例中，187例HIV阳性，33例HIV阴性，50例HIV状况不明。HIV阴性患者倾向于年龄较大(中位年龄61岁对39岁)和高加索人(62%对49%)；这些患者中有40%没有可识别的潜在疾病。在HIV阳性和阴性患者中，从呼吸道样本中分离出堪萨斯分枝杆菌与症状性疾病有关。无家可归和较低的社会经济地位也是重要的相关发现。报告的增加频率似乎与艾滋病毒状况有关(艾滋病毒阴性者为0.75/10万人，而艾滋病毒阳性者为115/10万人，艾滋病患者为647/10万人)。

危险因素--堪萨斯分枝杆菌会引起类似肺结核的肺部疾病。肺部感染的主要易感因素是COPD，它存在于超过三分之二的病例中；其他潜在的疾病可能包括恶性肿瘤、免疫抑制剂、酗酒、尘肺病和HIV感染[49-52]。受影响的患者往往在他们50岁或更大的年龄，大约3：1的男性占主导。某些职业群体的风险增加，包括矿工、焊工、喷沙工和油漆工[49]。然而，一些患者除了居住的地理区域外，没有其他危险因素。

1999年至2004年期间，对以色列56例确诊为堪萨斯分枝杆菌肺部感染的成人进行了调查，发现了以下结果[53]：

* 平均年龄58±18岁

* 64%的病例发生在男性

* 59%的人有潜在的肺部疾病

* 15%的人正在接受免疫抑制药物治疗

与艾滋病毒相关-除了引起类似结核病的肺部疾病外，堪萨斯分枝杆菌还会导致播散性疾病，特别是在艾滋病毒感染者中。这在别处有详细的讨论。(参见“HIV患者中的非结核分枝杆菌(不包括MAC)概述”，“堪萨斯分枝杆菌”一节。)

7. 快生长分枝杆菌

快速生长的分枝杆菌包括三种临床相关的分枝杆菌：脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌和偶发分枝杆菌(表1)。在临床实践或临床微生物学实验室中，这类微生物中最常见的是偶发分枝杆菌，然而，人类最重要的病原体是脓肿分枝杆菌。偶然分枝杆菌很少是一种重要的呼吸道病原体[54]。

快速生长的分枝杆菌种类是广泛分布于自然界的耐寒环境腐生植物，能够承受极端的温度和营养简陋的环境。它们已从土壤、灰尘、水、陆生和水生动物、医院环境(包括医院自来水)以及受污染的试剂和药品中分离出来[19，46，55]。医院内传播的一个例子涉及由一种新的快速生长的分枝杆菌引起的外科伤口感染的爆发，涉及在一个医疗中心接受乳房植入物植入的15名妇女[56]。一名执行所有外科手术的外科医生被确认为该有机体的来源。

某些脓肿分枝杆菌株的直接或间接人际传播也已被提出。在一项来自30名感染脓肿分枝杆菌的囊性纤维化患者的168个分离株的研究中，全基因组测序显示了两组耐药的马赛分枝杆菌，其中来自不同患者的分离株彼此高度相关，流行病学调查表明医院内的患者之间存在交叉感染[57]。脓肿分枝杆菌脓肿分离株在患者中没有发现类似的聚集性。

对快生长分枝杆菌病的临床表现、诊断和治疗分别作了详细的讨论。（见“快速增长的分枝杆菌感染：分枝杆菌脓肿、龟和偶发性”。）

8. 其他非结核分枝杆菌

8.1 海分枝杆菌

虽然感染海分枝杆菌并不常见，但海分枝杆菌病的流行病学与上述物种不同。顾名思义，海分枝杆菌的自然栖息地是水生的。它存在于淡水和咸水中，包括海洋生物、游泳池和鱼缸。

海分枝杆菌暴露在水中会导致皮肤病，通常是轻微的擦伤、撕裂、刺伤或咬伤。将手放入受污染的鱼缸可能会发生皮肤感染，导致鱼缸肉芽肿[58]。在一系列来自法国的63例病例中，84%与鱼缸暴露有关[59]。在美国也发现了类似的流行病学模式，同时认识到海分枝杆菌可能导致结核菌素皮肤试验呈阳性[60]。

在密克罗尼西亚联邦萨托万的居民中，一种长达50年的慢性进行性皮肤病流行始于第二次世界大战[61]。在一项病例对照研究中，疾病的风险因素是在齐脚踝高的死水中种植芋头，以及接触二战时期充满水的炸弹弹坑。9例皮损组织病理学检查显示化脓性肉芽肿性炎症，聚合酶链反应检测7例非结核分枝杆菌DNA。能够测序的两个样本分别与海分枝杆菌有95%和87%的同源性。

8.2 蟾分枝杆菌

蟾分枝杆菌是一种生长缓慢的非结核分枝杆菌，是一种机会性和院内致病菌。它是一种罕见的病原体，最常引起肺部感染。

它在水系统中的存活和对常见消毒剂的抵抗力使蟾分枝杆菌能够污染实验室样本和支气管镜等医疗设备，从而导致医疗保健获得性假感染和实验室污染。在对法国20年136例蟾分枝杆菌感染病例的回顾性回顾中，观察到三种类型的肺部疾病因宿主不同而不同：免疫功能低下宿主中的急性浸润、免疫活性宿主中的孤立性结节病和原有肺部疾病患者中的空洞性疾病[62]。荷兰的一份报告表明，患有既往肺部疾病的男性中蟾分枝杆菌感染占主导地位[63]。英国的一项研究表明，由于不明原因，这类患者的死亡率异常高[64]。

最常见的肺外部位是骨头和关节。58例医院内脊柱感染发生在因下腰痛或坐骨神经痛而行经皮穿刺髓核摘除术的健康患者中[65，66]。这次暴发源于用自来水冲洗手术器械的做法。另外还有7例侵入性外科手术后的蟾分枝杆菌关节炎[67]。

8.3 嗜血分枝杆菌

嗜血杆菌是一种生长缓慢的非结核分枝杆菌，被认为生活在水中[68]。它容易引起皮肤和软组织感染，特别是在免疫功能低下的宿主中，因为它在30°C生长[69]。它是儿童颈部淋巴结炎的第二大常见原因[70]，很少有报道称在具有免疫能力的成人中会引起淋巴结炎[71]。

嗜血杆菌被确定为在12名免疫能力正常的个人中爆发皮肤和软组织感染以及颈部淋巴结炎的原因，这些疾病发生在瑞士一位化妆师在眉毛上永久化妆时[72]。

嗜血杆菌很难分离，因为它需要特殊的培养基和条件(30°C孵育)才能生长。(见“非结核分枝杆菌微生物学”，“不常或难以培养NTM”一节。)

8.4 猿分枝杆菌

已在美国西南部和世界其他地区如以色列、古巴和西欧被分离[5，73]。只有少数从免疫能力强的宿主获得的猿分枝杆菌分离株具有临床相关性，这使得解释猿分枝杆菌分离株的临床意义变得困难[73]。

8.5 苏尔加分枝杆菌

苏尔加分枝杆菌已经从环境来源分离，分离通常与先前存在的肺部疾病有关，如慢性阻塞性肺病或治愈的结核病[74]。苏尔加分枝杆菌的分离通常也与重大疾病有关。

9. 总结

* 除结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌通常是在环境中普遍存在的自由生活的有机体(表1)。它们已从地表水、自来水、土壤、家畜和野生动物、牛奶和食品中分离。这些生物也可以栖息在身体表面或分泌物中，而不会引起疾病。(请参阅上面的“介绍”。)

* 非结核分枝杆菌(NTM)可引起四种不同的临床症状：

    * 主要由鸟分枝杆菌复合群(MAC)和堪萨斯分枝杆菌引起的进行性肺部疾病(尤其在老年人中)。

    * 儿童的浅表淋巴结炎，尤其是颈部淋巴结炎，主要由MAC、瘰疬分枝杆菌、在北欧的玛尔摩分枝杆菌和嗜血分枝杆菌引起；然而，成人最常见的病因是结核分枝杆菌。

    * 免疫功能严重受损患者的播散性疾病(例如，艾滋病患者的播散性MAC)。(见上文“播散性疾病”)

    * 皮肤和软组织感染通常是直接接触的结果。(参见上面的“介绍”)

* 在美国引起人类疾病的最常见的非结核物种是生长缓慢的物种MAC和堪萨斯分枝杆菌。不太常见的人类病原体包括生长缓慢的海分枝杆菌、蟾分枝杆菌、猿分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌和溃疡分枝杆菌，以及快速生长的脓肿分枝杆菌、偶发分枝杆菌和龟分枝杆菌。(请参阅上面的“疾病频率”。)

* 与其他NTM不同，堪萨斯分枝杆菌从未在土壤或自然供水中发现，但在堪萨斯分枝杆菌流行的城市，可从自来水中分离。堪萨斯分枝杆菌会引起类似肺结核的肺部疾病。肺部感染的主要易感因素是COPD，它存在于超过三分之二的病例中；其他潜在的疾病可能包括恶性肿瘤、免疫抑制剂、酗酒、尘肺病和HIV感染。(参见上面的“堪萨斯分枝杆菌”。)

* 快速生长的分枝杆菌包括三种临床相关的分枝杆菌：脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌和偶发分枝杆菌(表1)。其中，人类最重要的病原体是脓肿分枝杆菌。快速生长的分枝杆菌是一种耐寒的环境腐生植物，广泛分布于自然界，能够承受极端的温度和营养简陋的环境。(参见上面的“快速生长的分枝杆菌”和“快速增长的分枝杆菌感染：分枝杆菌脓肿、龟和偶发分枝杆菌”。)

* 其他一些非结核分枝杆菌会引起人类疾病，包括海分枝杆菌、蟾分枝杆菌、嗜血分枝杆菌、猿分枝杆菌和苏尔加分枝杆菌。(参见上面的“其他非结核分枝杆菌”。)