《黄帝内经》研习笔记--036

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药性之阴阳化变

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中医之神秘莫过用药之神奇，而用药之神奇莫过阴阳之化变。人言中医不传之秘在于药量，只其一，中医不传之秘更在药物之阴阳化变规律。 

大法

1.基本概念

1）任何事物阴阳之属性皆不定，随环境改变而改变。

2） 首要以患者为参照物，而后立药物之阴阳，非以药物本身去立阴阳（切记切记）。

3）药物阴阳之确立以其浓度之多少、气与味之厚薄及温度之高低为基本变量展开。

4）阴阳在药物中之体现以量变而变，具体为重阴必阳，重阳必阴。在一个太极中，阴阳相对平衡时，阴是阳的二倍或阳是阴的二倍，比如阴是阳体积的二倍，而同时阳又是阴质量的二倍等等。

5）改变物质的量就将改变了物质的阴阳属性（在一定范围内）。

2. 举例应用

如一人体温为36.8度，你给他一杯水，如水低于18.4度就是趋于阴性之水，阴则向下向里，你喝下去觉得肚子里很凉快，那水对你就是淡味之凉药，为什么是淡味呢？这是与你身体酸碱度对比而言的。但如果你喝73.6度以上之热水，那水就是趋于阳性之水，阳则上行，趋于表，你喝下去一会就出汗了，那水对你来说就是淡味之热药。 

同样是水，同样是一个人，温度变了，药之阴阳属性就变了。其实中医很科学很简单，其实内经讲的“要”也就是参照点之改变，一样的药在不同人身上药性不同就是这个道理，中医难吗？很难！不告诉你这个原则，你光研究药，一辈子未必能精通几味药，人有千变万化，你一生能精通多少！

3. 阴阳法则

阴阳各有不同之运动规律，应因性而辨，因辨而用。如味之薄者为清阳，清阳出上窍；味之厚者为浊阴，浊阴出下窍；如气之厚者为阳，气之薄者为阴。因有气之薄者为阴，所以有茯苓利水而下行之功。

阴阳转变凡此种种，不在药性而在人心，人使之阳则阳，人使之阴则阴。至此则药无阴阳，至此可知为何滋阴寒凉一派与火神一派，用药天差地别而能各自取效，而后辈仿之则不效而多出偏，实未得真传也。今有缘者得之，仔细玩味，可造福一方，扬我国术，兴我中华，不辱歧黄之旨。

“人心”为用药者之心，用药之人要明阴阳转化之理。阴阳同根，如举例之水，你要它呈阳性，它就呈阳性，你要它呈阴性，它就呈阴性，全在人应用。心通阴阳转化之理，可无药不阴，可无药不阳，故药已无阴阳，而阴阳在人心。

再比如咖啡，少量喝能促进睡眠，多量喝就是兴奋了。有些人体质不同，多喝促进睡眠，少喝却兴奋。王洪图先生讲《内经》时也感言，治疗失眠与多眠之方一样，都很有效，但剂量却相差很大，就是此理。

常言道，物极必反，就是阴阳属性在一定条件下转换了。中医是取象比类之科学，多观察自己周围，随处皆是大道。

在学中医方剂组成及其变化时，曾听到一位资深老中医告知：“中医不传之秘在于药量”。同一味中药，用量不同，作用不同，甚至可以是完全相反之作用，个体不同，剂量也会不同。

例如：

黄芪——其利尿作用在20克以内明显，30克以上就趋向抑制。其对血压影响，15克以内可升高血压，35克以上反而降压。有气虚症用炙黄芪，无气虚症则用生黄芪。

柴胡——在小柴胡汤中为君药，用量大于其它药一倍有余（能透邪外出）。在逍遥散中为臣药，用量与各药相等（起疏肝解郁作用）。在补中益气汤中为佐药，用量极小（取其升举清阳的功能）。

白术——常用量能健脾止泻，大剂量用至30~60克，则能益气通便。

红花——少用可养血，稍多则活血，再多则能破血。

薄荷——用3克以疏达肝木，用至15克以发散风热、清利头目。

桂枝——用量不到5克，取其温通阳气，增加膀胱气化功能的作用；用至10克，则温经散寒，解肌发表，以祛除在表之风邪。

川芎——小剂量可使子宫收缩加强，大剂量反而麻痹子宫。

枳实——小剂量能使心脏兴奋，大剂量使之抑制。

还有很多，不一一例举。

药性阴阳为基础，为不易；计量、方剂组合、人体环境等都会影响药性发挥，此为变易；变易才是用药之最高境界。“中医治病之根本不是药，而是人，而每个个体之差异，用药剂量也会不同”。此句堪为中医之经典总结和升华。

药性阴阳论

药有气味浓薄不同，轻重不等，寒热相杂，阴阳相混，或气一而味殊，或味同而气异。

清阳发腠理，实四肢，清之清者也。浊阴走五脏归六腑，浊之浊者也。清中清者，养荣于神，浊中浊者，坚强骨髓。

气为阳、气浓为纯阳，气薄为阳中之阴，气薄则发泄，气浓则发热。

味为阴、味浓为纯阴，味薄为阴中之阳，味薄则通，味浓则泄。辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，淡味渗泄为阳，酸苦涌泄为阴。辛甘淡之热者，为阴中之阳，酸苦咸之寒者，为阳中之阴。

如茯苓淡，为在天之阳也，阳当上行，何为利水而泄下？内经云，气之薄者，乃阳中之阴，所以利水而泄下，然而泄下亦不离乎阴之体，故入乎太阴也。

麻黄甘，为在地之阴也，阴当下行，何为发汗而上升？内经云，味之薄者，乃阴中之阳，所以发汗而上升，然而升上亦不离乎阳之体，故入乎太阳也。

附子气味俱浓，其性热，乃阳中之阳，故经云，发热。

大黄气味俱浓，其性寒，乃阴中之阴，故经云，泄下。

淡竹乃阳中之阴，所以利小便。苦茶乃阴中之阳，所以清头目。

药有寒热温凉平和之气，辛甘淡苦酸咸之味，升降浮沉之性，宣通补泻之能。内经曰，补泻在味，随时换气，故升以散之，散其在表拂郁也。甘以缓之，缓其大热大寒也。淡以渗之，渗其内湿，利小便也。苦以泄之，泄其上升之火也。酸以收之，收其精散之气也。咸以软之，软其燥结之火也。春气温而宜用凉药，夏气热而宜用寒药，秋气凉而宜用温药，冬气寒而宜用热药，此特四时之正耳，若病与时违，又不拘此例也。假如夏月忌发散，苟表实极重之症，虽用麻黄一两何妨，其余可以例推。病在上而宜用升药，病在下而宜用降药，病在外而宜用浮药，病在内而宜用沉药，故经曰，升降浮沉则顺之，谓顺其升降浮沉药味之性也。

中医时间观与用药

择时用药符合中医阴阳学说的观念，及人体内阴阳变化调节的规律，是根据自然界阴阳变化对人体生理及病理节律的影响，结合人体气机升降和营卫的运行规律，考虑药物的升、降、浮、沉及药物寒、热、温、凉四性，扶正与祛邪及病邪的位置等，通过选择最佳时间用药，使之最大限度发挥治疗作用，并减轻毒副作用和降低使用剂量的一种方法。《素问•六节藏象论》曰：“谨候其时，气可与期，失时反候，五治不分，邪僻内生。”

《素问•脏气法时论》云：“合人形以法四时五行而治。”指出治疗疾病要顺乎自然，择时治疗。《素问•刺疟论》载：“儿治疟先发，如食顷乃可以治，过之则失时也。”强调治疗要善于把握时机。

1、根据每年运气的变化治疗

自然气候由于有五运太过不及和六气司天在泉的变化，对人体发病有一定影响。在治疗时应考虑到运气变化。

《三因极一病方论》根据岁年运客气的变化提出了每年的主用方剂和按时加减法，如辰戊之岁，主用静顺汤，加减法为大寒至春分去附子，加枸杞子，春分至小满，原方加枸杞子，小满至大暑原方去附子、木瓜、干姜，加人参、枸杞子、地榆、白芷、生姜，大暑至秋分原方加石榴皮，秋分至小雪原方不加不减，小雪至大寒原方去牛膝，加当归、芍药、阿胶。如此严格按时用药，表明因时施治在治疗疾病中的作用。

我国名老中医蒲辅周，于1954年在石家庄以白虎汤为主治疗流脑，取得了满意疗效。1956年，北京流脑大流行，医疗队效仿蒲老的治疗方法治疗却无效果。后请教于蒲老，蒲老认为治病要了解岁运的变化，1954年天气干燥，暑热偏盛，故用清泄暑邪法能获效，1956年湿气偏盛，暑邪夹湿为患，当清暑泄热、通阳利湿法治疗，验之果效。

运气学说既注意到了四时气候往来寒暑的一般特点，也注意到了各个年份在气候上和疾病的共同点与不同点，而总结出来的一套规律和推算方法，是中医独特的时间治疗学。由于疾病不仅受到时间的影响，还与生活条件、心理状态有密切关系，在运用时需要灵活掌握，不能机械照搬。

2、发病季节不同，治疗有异

《素问•六元政纪大论》指出：“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，热无犯热，寒无犯寒。”的用药原则。指出用温药勿犯天时之温气，用热药勿犯天时之热气，用凉药勿犯天时之凉气，用寒药勿犯天时之寒气。张仲景《伤寒论》提出：“春宜吐、夏宜汗、秋宜下”、“白虎汤立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服”等因季立法治疗观点；李东垣根据四季变化不同及发病不同制定了四季时方：“春宜补中益气汤，夏宜清暑益气汤，秋宜升阳益气汤，冬宜神圣复气汤”等等。如感冒，由于发病季节不同，而治疗方法迥异。

风寒多见于冬夏，宜用麻黄汤、桂枝汤；

风热多见于春季及初夏，宜用桑菊饮、银翘散；

感冒见于夏季者，常偏暑热，宜用香薷饮、白虎人参汤；

感冒见于长夏者，因气候多偏暑湿，宜用三仁汤、羌活胜湿汤；

感冒见于秋季时，因气候多偏燥，方宜用桑杏汤、杏苏散。

就是同一证候发病不同季节，用药也不相同。如风寒感冒，冬天辄用麻桂之属辛温散寒发汗，夏天气候炎热，腠理疏松，易汗伤津，麻桂就当慎用，宜用荆芥、薄荷发汗力较轻的药物，暑盛则用香薷之属。

3、运用月节律辨证施治

月用药施治。此法根据病情选择在一个月中某几日进行药物治疗，常用于妇女经、带、胎、产等疾病的治疗。《素问•八正神明论》强调“月生无泻，月满无补，月廓空无治，是谓得时而调之”。

认为月生之时，机体气血空虚，不可施用散瘀之剂，应施以补益气血剂；月满之时，气血充盛，不应峻补，应施以散瘀、祛邪之治。后世医家在此基础上，总结出一套完整的对月经病、带下病及不孕症等妇科疾患的时间治疗方案。中医治疗月经诸病，都主张在月经来潮前7日开始治疗，至行经时终止。这段时间，冲脉任脉之经血下注胞宫，胞宫气血充盈，功能旺盛，此时投药治疗能借胞宫功能旺盛之时力增强抗病能力，排邪外出，有利于调整月经节律。

4、运用日节律辨证治疗

根据昼夜变化择时用药是中医时间治疗学一大特点，并在这方面积祟了丰富的经验。古人早已发现在自然环境周期变化影响下，人体阴阳气血的消长盛衰昼夜变化，因而用药也应根据昼夜节律加减、调整，以取得最佳疗效。

明•薛己《校注妇人良方》认为，补中健脾的补中益气汤，益肾壮阳的金匮肾气丸，益气之六君子汤等温阳、益肾、健脾方药，应在清晨、上午服用效果最佳；《证治准绳》载“鸡鸣散”有祛湿化浊、行气解郁、通络除滞等功效，应在平旦鸡鸣时服用最好。又如“泽漆汤”治咳喘病脾虚不适、水饮内滞者，宜“温服五合，至夜尽”。“菌陈五苓散”治黄疸病湿重于热者，应“先食服方寸匕，日三服”；“十枣汤”治悬饮症要在“平旦服”，叶天士《临证指南医案》指出：“早用温肾阳之药，晚用补脾气之品，晨滋肾阴，午健脾阳，早服摄纳下焦，暮进纯甘清燥。”

俱是遵循昼夜节律，选择最佳用药时机，根据不同证型，在不同的时辰投入不同剂量的药物，以得“天地之旺时而祛邪”的目的。

5、根据病位择时用药

★病位在四肢者。宜清晨空腹服，早起后人体四肢血脉流畅，有利于药力抵达病所，被人体迅速吸收，发挥疗效。

★病位在腰以上者。宜饭后服药，饭后服药可减少药液渗入大肠，利于药力上浮而接近病灶。

★病位在腰以下者。宜饭前服药，饭前服药药物不被饮食阻滞，有利于药性迅速下沉吸收抵达病处。

★病位在骨髓者。宜夜晚(约21时～23时)服药，此时人体代谢活动，气血运行趋缓，药物在体内代谢也相对趋缓，药效相对延长，有利于肾脏和骨髓吸收。

6、根据药性、功效择时服药

中药具有寒、热、温、凉四种不同药性，临床用药时，热性、温性药宜乘药液温热时服下；寒性、凉性药宜药液冷却后饮服，此服药之法，取其“寒则热之，热则寒之”之理，即寒性病用温性、热性药而热服之，以加强药物的温性而提高疗效；热性病用寒性、凉性药而冷服，以达到更好的降温和泻火作用。

★发汗解表药宜午前服。午前为人体阳中之阳分，此时可以发汗，增强药效。王好古在《此事难知》中说：“汗无太早，非预早之早，乃早晚之早也。谓当日午以前为阳之分，当发其汗。午后阴之分也，不当发汗。故曰汗无太早，汗不厌早，是为善攻。”

★益气升阳药宜午前服。午前为阳气升发向上之际，投以升浮之药，有利于阳气的提升和祛除病邪。

★催吐药宜清晨服。此时服药借阳气上升外达之机，加强药物上达外透之力，使邪外出。

★利水渗湿药宜清晨服用。此时人体胃内已基本排空，投以利水药物便于体内吸收，加之人体此时阳气渐渐升发，有助于气化水湿，以增强药效。

★驱虫药和泻下药宜午后、晚上或入睡时空腹服。根据寄生虫活动特点，结合人体阴阳消长和自然界阴阳节律，此时用驱虫药可促使虫体与病邪随大便而出。

★滋养阴血药宜入夜空腹服。21时～23时人体肾脏最为空虚，补阴极宜，同时，空腹服药也有利于被人体迅速吸收。

★安神药宜临睡前服。安神药宜临睡前服，以保证患者较快入睡。

7、六经病最佳服药时间

张仲景《伤寒论》提出太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴的欲解向愈时间，分别为该经是旺盛之时，此时投药能借经气旺盛之时驱邪外出。六经病欲解时的“上”应作“前”理解。如“太阳病欲解时从巳至未上”，未前面的时辰为巳午。因未时阳气渐衰，巳不是太阳主时，再加上服药后还有吸收发挥作用的过程，未时服药已不最佳时间。

因此，六经病的最佳服药时间是：太阴病为巳午时，阳明病为申酉时，少阳病为寅卯时，太阳病为亥子时，少阴病为子丑时，厥阴病为丑寅时。

中药不传之秘，在用量上。用量的多少直接影响到治疗效果。因此，在确定用量时，应注意以下10种不同情况：

体质不同：体质虚弱者，对药物的耐受程度差，用量过大易发生药物不良反应，故宜酌情减量；体质壮实者，用量可稍大。

病情不同：轻病下药过重，药力太过，反伤正气；重病下药过轻，则药力不足，达不到治疗目的。

性别不同：男性用药量可稍大一点；女性有月经、怀孕和哺乳等生理特点。故用药量宜小。

年龄不同：一般情况下，10岁以上儿童，可用成人量的2/3；5—10岁，可用成人量的1/2；2—5岁，可用成人量的1/3；1岁以内的婴儿，可用成人量的1/4或更少；60岁以上的老人药量应低于中青年的1/2---1/4。

药性不同：凡使用毒峻烈药，须从小量开始，再根据服药后患者的情况而增减；如病势已退，即停服，不愈则酌量增加。

配伍不同：在方剂组成中，有主药和辅药之分。一般来说，主药用量重，辅药用量轻。如小承气汤与厚朴三物汤，都由大黄、厚朴、枳实组成，前方重用大黄主攻下，后方重用厚朴主利气。单味药用于急救，如用大黄治疗中毒性菌痢，用独参汤救治血崩虚脱，用量均可加大。

药质不同：如花、叶之类质地轻及有效成分易煎出的药物，用量不宜过大；质量不易煎出有效成分的药物如矿石、贝壳之类，用量宜重。过于苦寒的药易伤脾胃，用量宜少；甘平之药用量可稍大。

剂型不同：同样的药物，汤剂比丸、散剂用量要重；复方应用比单味用量要少；鲜药用量比干药用量应多一倍以上。

地区不同：如用麻黄发汗，南方气候较热，人易出汗，用量宜小，一般用5克左右；而北方天气较冷，不易出汗，北方人体质又较结实，故一般可用至10克以上。

炮制不同：中药的生品、炮制品及采用不同的炮制方法，其有效成分的含量也有变化，用量亦应有所区别。如鲜槟榔切片，槟榔碱含量高，用量可稍小，而干品水浸近一个月（每日换水）再切片，其槟榔碱含量降低，故用量宜稍大。