（一）基本概念
1.核保的概念
核保，又称风险选择或风险评估。通过筛选和分类，决定对保险标的是否承保或承保的条件。
筛选：确定保险标的风险水平的过程。
分类：通过划分适当的风险等级，使之接近精算师假定的损失率。
2.核保的目的
公平性：差别费率的公平，各投保人的公平。
预防性：防范逆选择。高风险损失的人比低风险损失的人更积极投保。
安全性：将实际死亡率或发病率控制在精算师假定的死亡率或发病率范围之内（费差，死差，利差）
3.核保风险等级划分
不同的风险等级赋予对应的承保条件。
优标体——费率优惠
标准体——正常费率
次标准体——附加条件（加费、除外、延期）
拒保体——不受理承保
4.谁在做风险选择
第一次风险选择：销售人员（重要❗️）
第二次风险选择：体检医生
第三次风险选择：生调人员
第四次风险选择：核保人员（重要️核保人️❗️❗️）
（二）核保考虑因素
1.核保关注什么样的风险
①健康风险：既往病史，现病史，治疗与愈后情况，慢性病随症情况，并发症，家族史，体格等。
年龄：10岁最低，10岁后逐渐升高，40岁后直线上升。
性别：女性寿命（80岁）长于男性，女性妊娠期死亡率、发病率增加。
既往史：过去曾患病，有些即使治愈，死亡率、发病率也高于正常人群。（比如恶性肿瘤）
家族史：有些疾病具有显著的遗传性（直系亲属1人不受影响，2人以上有影响。多囊肾，父母～孩子50%以上，小时候没事，20多岁后期发病。家族性腺瘤性息肉～肠道恶性肿瘤）
现病史：投保时存在的病症或不良机能状态。
体格：BMI=体重KG/身高M的平方，28-30。过胖，三高，糖尿病诱因。
②职业风险：职业内容，工作环境，兼职情况（按最高职业级别等级算）
健康：有毒化学物质，粉尘，电离辐射，噪声，微生物。
意外：高空作业，码头、林业、矿井工人。
职业病：生产劳动过程中，受有害因素影响，破坏人体机能，引起器官和系统的病变。
职业性质不同，人身风险程度不同。意外险、医疗险核保中占据重要地位。职业级别越高，意外险收取保费越高。意外风险等级很高的职业会拒保。
不同公司可能会对特定人群做保额限制（未成年人、家庭主妇、学生、无业待业下岗者、离退休、孕妇、残疾人、非本地户籍、外籍人士）
③财务风险：收入情况，家庭财务情况，个人与家庭负债。在企业经营情况。
财务风险：不良的财务状况或不合理的保险需求，导致保险事故发生率增加或保险合同中断影响保险公司经营成本增加。（首期，续期保费）（保费不超过年收入的20-30%）
财务核保目的：1)确定保险利益的存在与大小（本人，配偶，子女，父母，抚养赡养扶养，劳动关系）2)维持合理的保单继续率 3)防范逆选择与道德风险 4)确保公司合规经营。
保险公司理赔年报披露：交通意外出险占比高。
④其他因素：高风险运动嗜好（不良嗜好？不含偶尔的旅游体验，不以此为生）国家风险、监管要求、法律要求（国家风控）。
吸烟（不止影响呼吸系统，也是各区域恶性肿瘤，心脑血管疾病的诱因）、喝酒（影响肝脏、心脑血管、某些区域的恶性肿瘤、意外事故风险因素增加）、驾驶、犯罪、药物毒品滥用（针头，传染病）、国外旅居史（政治动荡，恶性传染病）、特殊体育爱好（通常会列出，嗜好，从事：作为职业，收入来源）。
2.资料来源
投保单、体检资料、健康问卷、病历资料、同业公会记录（高保额客户）、调查报告（面访，当地调查）、销售人员报告书（注重自己的品质）、第三方（灰色地带。保险公司有一万种方式可以获取到被保人的资料。投保时已经授权）
3.什么情况下会转人工核保
①超免体检保额②告知异常③高风险职业转核④投保受益关系异常（身故受益人不能是自己，父母，子女，配偶，法定）⑤黑灰名单（留痕迹，记录，预核保，内部使用）⑥理赔记录⑦高额件转核⑧既往条件（加费、除外等）承保转核⑨身高体重信息超标（BMI各家不同，28-30）⑩投保人信息转核（豁免责任，规则同前）
（三）核保结论解读
（四）核保医学VS临床医学
网友评论