导语：在急诊科，通常都是住院医生和主治医生的战场，而几乎没有主任级别的高职称医生坐镇，这样急诊的诊疗质量得不到保证。
急诊科是医患冲突最集中的科室之一，如何使患者接受及时正确的诊疗，尽可能把诊疗风险降至最低是摆在每个急诊管理者面前的难题。笔者就此采访上海交通大学医学院附属仁济医院南院急诊科主任陈怡医生，他对急诊的诊疗模式有着自己独到的见解。
急诊分诊标准需更细化
现在，全国各大医院及下级基层医院的急诊分诊模式，从原先的“先来先到”逐渐转变为根据患者病情的轻、重、缓、急进行分诊。这样的模式无疑是对患者生命权的尊重，其意义在于面对一群患者时，急诊抢救工作侧重于病情危重的患者。但是接下来的问题就是如何判断患者病情的严重程度？
陈怡主任认为，这需要一个细化的标准作为工具。现在国外有一些急诊分诊的流程，上面明确规定某些需要立即诊断和处理的症状。而与国外相比，我国人口基数较大、医疗资源比较缺乏，这是我们不得不承认的现实，也是我们制定流程时必须要考虑的事。所以，陈怡主任主张在国外标准的基础上更加细化，比如在面对发热患者时需要询问有无出入疫区、有无基础疾病、有无家禽接触史等等一些患者就医前的情况，这些细节对于患者的诊断有一定的帮助，将其做成问卷或量表（电子版更好）给患者填写。这个举措旨在保证质量的同时，不用浪费患者的等候时间，减少了医生的问诊和判断时间，从而提高了效率。
这个想法无疑是大胆和前卫的，但是这个标准的制定需要许多专家的共识，需要讨论哪些症状、体征、化验指标、辅助检查结果等提示疾病有潜在重症化的可能，从而提醒临床医生加强对患者的监护，这需要一定的过程。
院内三级应急系统的预警机
“不打无准备之仗，而急诊应该起到现代战争中预警机的作用。”这是陈怡主任在提及“急诊预警信息平台”这一概念时所作的一个比喻。今年发生的天津港特别重大火灾爆炸事件和上海外滩踩踏事件中，考量了公共医疗救助体系，像现在这样通过电话向各个科室通知调动显然已经是非常落后的，这时第一级的院级预警应该启动。在这个信息预警平台上将紧急医疗服务（EMS）发布至各住院总和科室值班，所有人就知道医院发生紧急事件，马上从后勤保障到人力都调动起来，各种医疗资源都会迅速集中到急诊，而急诊的医务人员进行初步的评估、判断和实施，这样可以保证医疗行为有序进行。
第二级预警是科室间预警，当急诊医生判断某个患者需要专科处理时，他会将患者的病情信息通过平台送至这个科室值班医生的电脑上，值班医生可以做出建议和准备，同时这些信息也同时发布到医技和辅助科室，让他们有时间做好准备。不像现在要逐级申报处理，浪费了大量宝贵的急诊医疗资源。
第三级预警是科室内预警，急诊医生在评估患者后对病情判断后，根据轻重缓急进行分类并注明相应的标记。遇到疑难患者，高职称的医生也可以通过这个平台对患者进行评估和判断，这样患者就可以接受不同医生的诊断，确保把握患者的病情。
急诊专家门诊不可或缺
在国内各大三甲医院中，几乎没有见到“急诊专家门诊”。陈怡主任告诉笔者，他开展急诊专家门诊已经3个月了，患者的认可度较高。在急诊科，通常都是住院医生和主治医生的战场，而几乎没有主任级别的高职称医生坐镇，这样急诊的诊疗质量得不到保证。
急诊专家门诊的工作归结起来就是三点：1、急性疾病轻重缓急的评估（Assessment）；2、诊疗方向的判断（Judgement）；3、危重患者的治疗（Treatment）。看起来很常规，但是在急诊科这个牵涉各个学科的科室中，更需要专业的、高职称、高年资的医生把关。
急诊诊疗思维:切忌“刻舟求剑”
急诊科的误诊时有发生，陈怡主任告诉笔者，这与我国急诊医生的诊疗思维有关。他发现，我国医生的问诊时间大多只有1分钟，就打断患者主诉，其实有研究显示大多数正常人要花2分钟左右才能将自己的不良感受表述清楚，这说明病史采集不足，而且有时不人性化，思维很教条。医生应该要敏锐地捕捉急诊患者的病情变化，不能光凭某一时刻的生命体征判断，还要了解其动态变化，从多方面考虑而不是局限于某一个症状体征或诊断手段，这会导致许多误诊的出现。而且国内急诊医生绝大多数是一开始假定患者病情轻微，国外医生是一开始假定患者病情危重。是应该悬崖勒马，还是等马摔下悬崖再抢救？毫无疑问，从患者自身利益的角度出发，国外医生的思维更好。而且从经济学上讲，任何病症都是应该早诊断、早治疗。而待其发展后再治疗时，患方所花费的远远比前期仔细全面检查治疗所花费的多。
陈怡主任最后说，由于现在的医患关系、医疗制度、传统观念的限制，国内的急诊诊疗模式还有很多不平衡的地方，要达到合理化的程度还有很多路要走，关键是要从实际临床和患者出发，做出理性的决策。
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