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究竟是严格遵守规则,还是该灵活处置?

究竟是严格遵守规则,还是该灵活处置?

作者: 明年再说吧 | 来源:发表于2019-01-12 02:44 被阅读375次

          今天看了一部关于空难的记录片,是2005年的一场事故,意大利一架ATR72型的小型客机在海面迫降失败,坠毁了。

          事件的发生经过是这样的:

          机长在前一天架驶这架飞机的时候,发现油表不太正常,于是报修了。

          事故当天机长再次坐在该飞机的驾驶仓前,发现飞机油表显示油量变多了,足够本次任务的往返需要。按照规定,加油必须要有加油条。但是机长没有找到加油条,与塔台调度联系也没有到,但是航班起飞时间已经到了,调度说请他先行起飞,等他飞回来的时候找到再给他。

          这架双引擎小型客机飞到半途,在一万四千米的高空,两个引擎先后停止了运转,两个引擎的油泵压力均显示为低压状态,而油表显示机翼油箱内还有1800公斤的燃油。

          机长不明白发生了什么故障,通过无线电与空管联系,报告了紧急情况,与空管讨论后决定,将飞机下降到空气氧含量足够的低空,努力控制飞机的姿态,并命令副机长根故障排除表尝试重启引擎,但是副机长重启了多次均未成功。

          空管告诉机长最近的备用机场在距离飞机20哩的位置,机长根据当时的飞机重量、行李重量、1800公斤燃油重量进行计算,结果是:无法飞到那个机场。

          于是机长决定在海上迫降。海上迫降的成功率是非常低的,但是已经没有更好的选择了。

          机长看到海面有两艘船,决定在船的附近迫降,以期能更快的获得援救。

          机长努力调整姿势,但仍然没能完美迫降成功,飞机断成了三截。

          部分人掉落到了机身外,他们扶着漂浮在海面的机翼,最后获救了,一部分人随着沉重的机身沉入海底……

          事故调查部门介入,他们根据空管提供的油泵油压低的信息调查燃油是否受到污染导致油泵堵塞,结果显示燃油并没有受到污染。

          调查人员疑惑:装有1800公斤燃油油箱的机翼,为何能够漂浮在海面?他们在打捞起来的残骸中惊讶地发现,油表的型号不是正确的,原来,维修技师更换了错误的油表,导致油量显示比原来多了4倍。而它在飞机失事时显示的1800公斤的油量,实际上是油箱的燃油耗尽的状态。

          机长起飞时以为维修时加了油,却找不到加油条,所以机长带着只够飞半程的油起飞了。

          调查人员还模拟出,当引擎停止运转的时候,以飞机的真实重量本来足够滑翔到备降机场的。但油表显示还有1800公斤的油,所以机长根据这个错误的数据计算出了错误的结果:飞机飞不到最近的备降机场,所以作出了致命的决定……

          技师如果认真一些,机长和调度如果按规定执意找到加油条,悲剧就能避免;更可惜的是,如果机长当时知道飞机其实是油箱空了,就能计算出以飞机当时的实际重量是足够滑翔至备降机场……悲剧就能避免或减轻……

          飞机经过这么多年的发展,规程已经十分严密的。可是几个人在同一事件接连上大意疏忽,造成了不可挽回的悲剧……唉!但更可惜的是,机长严谨的根据显示油量计算却没能得出一个正确的结果,如果这时可以灵活的推测油箱是空的……

          这件事情,可以灵活地去推测吗?

    作者简介:黄云汉,思考者,技术直男,AI终生推动者,世界著名工业设计师,泉州工作狂科技有限公司创始人

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