务川县人民医院慢病管理 周义医生
2018-03-30 08:50贵州省高血压联盟在北京安贞医院余振球老师大力支持下，贵州省卫健卫主办，贵州医科大学协办召开这次会议。
务川县人民医院院领导支持下，心内科及慢病科参加这次会议。将成为我更加重视慢病管理。不断探索及践行基层慢病管理，并贵州大数据工作扎实工作。让健康贵州落实更好。
让我领悟到慢病不仅诊疗，更要重视预防及管理。通过听课将预防-诊疗-管理分享给大家。
一、(1)如何预防高血压或者高血压诊疗及管理中注意事项:
不可以改变危险因素:年龄、遗传及气候;
可以改变危险因素:不健康生活方式及行为:
①三减饮食，高盐、高脂、低糖;
②吸烟嗜酒;
③运动少;
④心情紧张、工作压力大、焦虑和或抑郁;
⑤肥胖。
⑥药物因素:中药甘草、口服避孕药、糖皮质激素等等。
⑦疾病因素:血管炎。
(2)高血压危害:
急性并发症:高血压脑病、高血压危相、 急进性高血压。
慢性并发症:
①动脉粥样硬化:
脑:脑卒中。缺血性脑卒中和出血性脑卒中;
心脏:冠心病，甚至心肌梗死;
②主动脉夹层动脉瘤;
③慢性肾功能不全，尿毒症;
④眼底出血;
⑤高血压心脏瓣膜病。
二、诊断高血压需要早期，规范。
诊断过程中注意事项:
1.病史采集:
①不同时期血压测量情况，不管体检应该充分告知患者，让患者知晓自己血压;
②评估高血压有无症状及并发症;
③需要鉴别是否是继发性高血压:如阵发性血压高，是否嗜铬细胞瘤;如高血压合并低钾，是否原发性醛固酮增高症。仔细询问病史及尿常规是鉴别肾性高血压重要依据。
④评估其他心脑肾危险因素:
不可以改变危险因素:年龄、性别及遗传;
可以改变危险因素:
高脂、高盐、高糖及高嘌呤;
吸烟嗜酒;
静坐或运动少;
心情紧张、焦虑和或抑郁;
肥胖;
可以管理危险因素:血脂、血糖、尿酸、同型半胱氨酸。
⑤评估依从性情况:注意有无记忆障碍或痴呆方面疾病。
体格检查:
①常规体格检查:重视四肢血压及心率测定，体重指数，腰围及腹围。
②对高血压并发症体格检查:心界叩诊及听诊区是否左下扩大，A2与P2关系;
③与继发性高血压鉴别体格检查。
辅助检查:
①与继发性高血压鉴别辅助检查:同型半胱氨酸，尿常规、血钾、醛固酮、肾上腺B超，24小时动态血压，简易焦虑和抑郁量表测定等;
②是否有高血压并发症辅助检查:肾功能，心电图、心脏彩超，必要时冠脉造影或冠脉CT,头颅ct或MRI,颈部血管超声;
③是否其他心脑血管疾病危险因素:血脂、血糖及尿酸。
重视高血压药物治疗合理。
非药物治疗，1级高血压，无并发症和低危组。
可以通过健康教育:
低脂、低盐、低糖饮食;
戒烟限酒;
适量运动;
心态平和;
控制体重。
如果3月内血压，可以不启动降压治疗。
如果不达标，需要启动降压治疗。
同时非药物治疗是药物治疗基础。
药物治疗原则:
根据不同年龄，确定降压目标;
适量、联合、选择长效降压药物，对心脑肾保护。
注意事项:
1.一种降压药物降压范围10-20mmHg;
2.不同种类降压药物联合才能实现1+1=2降压效果;
3.同种降压药物联合只增加20%降压，故一般不主张ARB和ACEI类药物联合使用。
4.不主张使用腕式电子血压剂用于血压测量。
其他相关学习内容:
①北京安贞医院余振球老师妊娠期高血压诊断，重视不同时期对女性血压测量是诊断高血压病及妊娠期高血压关键措施。尤其对妊娠女性用药及降压目标关系母婴安全。
②遵医附院商黔慧老师带领盐敏感性高血压诊疗，让我们深刻认识限盐在高血压诊疗中作用。尤其对肥胖患者盐感性增高;
③还有贵州省人民医院带来糖尿病诊疗等等课题。
三、慢病管理个人经验及下一步计划。
1.健康教育
内容:
心脑血管危险因素干预:
不可以改变危险因素:性别、年龄及遗传;
健康生活方式:
低脂、低盐、低糖及低嘌呤饮食;
戒烟限酒;
心态平和;
适量运动;
控制体重。
可以管理危险因素:血脂、血压及血糖。
方式:通过与患者就诊或者到社区讲座。或者微信号及健康教育平台。
2、管理注意事项:
1.注意是否有无药物不良反应及早期干预与评估;
2.重视对血脂、血压及血糖管理。
1）通过问诊评估患者症状是否消失或减轻;
2）重视心血管危险因素评估及干预;
3）重视对患者血压测量，对血压不达标患者寻找原因。
常见血压不达标原因:
①降压药物使用时间是否正确，一般绝大多数晨峰高血压。由于起床后交感神经兴奋，血压开始升高。一般起床第一件事口服降压药物。
②降压药物是否选择合理及依从性是否高问题;
③是否在加用利尿剂后三种降压药物后血压控制难以达标。
④降血压是平稳降压。高血压急诊患者第一天降压20%-25%.
建议考虑如下患者高血压专科:
1.不排除继发性高血压;
2.因为高血压并发症或者继发性高血压需要作某一项检查;
3.妊娠期高血压建议到高血压专科。
包括:
家庭测量:血压、末梢指血糖;
社区测量:静脉血清葡萄糖，餐后2小时静脉血糖及糖化血红蛋白，血压、血脂测量。
重视血压精准测量，不主张使用腕式电子血压计测血压。
县级医院:重视对血压测量，对血压控制不好或者高血压并发症，需要作其他检查或24小时动态血压。
重视对血脂管理。
尤其低密度脂蛋白，又叫坏死胆固醇。基层医生不能仅评正常范围决定血脂正常。
下列人群血脂管理目标:
高血压、糖尿病等低密度脂蛋白低于2.6mmol/l.
心肌梗死、脑卒中及慢病肾病低密度脂蛋白低于1.8mmol/l.
血脂管理，不能用药，而忽视健康教育;
血脂管理，用药过程中，注意监测肝功能及3-6月复查血脂。
其实重视高脂血脂高危人群:
①高脂饮食习惯;
②遗传性;
③继发性血脂升高，如糖尿病血糖控制不好;
④围绝经期女性患者。
一个人力量永远不够，需要更多支持与参与，包括政策支持。
①加强落实基层医生规范化诊疗培训及积极性培训;
依托本地区高血压中心建设，支持县级医院高血压专科建设。包括讲座与培训。
①让县级医院医生能够实现约90%高血压患者诊疗。
②让县级医院医生来带动乡镇、社区医生对高血压规范化诊疗及管理培训，定期(不定期)进行考核。
③政府相关部门重视(包括人力、财及钱支持）
由于我们务川、乃至贵州交通，留守老人居多特点。及六支特区及贵州省第四人民高血压管理成功经验。
结合当地我县实际:
1.在高血压联盟带领下，认知执行家庭医生及高血压分级诊疗等相关政策，团结、互助、共赢。
2.在高血压联盟带领下，我的两个期待:
①希望大家作手一起编写一本基层高血压预防-诊疗-管理实用手册。
②务川地理位置，与遵义正安、道真及凤岗相连接，与铜仁市德江县、沿河县相连接，与重庆武隆、彭水相连接。希望收集临县各选2村进行高血压发病率调查。
3.希望医生及慢病管理医生自身从健康生活方式做起。才能更好教育患者。
为了提高基层高血压认识率、治疗率及控制率。
重视高血压早期预防，而不是等待高血压发生与发展，首先知晓自己血压做起;
重视对高血压管理，而不是简单开药，或者等待并发症或心脑血管事件发生，甚至因病致穷、因病返穷的恶性循环上来;
希望在贵州省高血压联盟领导下，更加团结，扎实工作，积极参与推动基层高血压努力。
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