寒热虚实夹杂咳喘治疗得失

病人女性，86岁，咳嗽气紧就诊，因为因骨折才出院不久，不愿意住院，查了胸部ct，血常规，心电图等检查。前后共输液半月有余，一直反反复复，中间因为遇到我值班，我也看过2次，第一次我看舌苔黄腻，脉滑数，用了蒿芩清胆汤，效果还好，症状缓解了。后来用之无效。最后温清结合，补散皆施，才取得疗效。故简记如下

寒热虚实夹杂咳喘治疗得失
寒热虚实夹杂咳喘治疗得失

第一次共输液9天，12.3日输完。好转未再就诊。

此后过了几天出现发热，在我院门诊口服中药后热退，但咳嗽频作，日夜不能得到休息，

12.7日又在我科输液。

12.9日液体输完，急诊找医生继续输液开药，遇到我值班，看患者咳嗽频作，舌苔黄腻而厚，口干，脉滑数，且前几天才吃了蒿芩清胆汤有效，因此考虑湿热阻滞，继续给予清热利湿。

这次吃了3天，并且继续输液，咳嗽没有改善，日夜频作，并且出现气紧，乏力，心累，饮食减少。

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12.12日，输液最后一天，咳嗽还是那样，我也没辙，而且病人坚持要找我看，相信我，面对病人的信任，那才是最有压力的。

反复询问病史，咳嗽情况，饮食少，大便未解，口渴，饮水一般，心累，乏力，动辄有甚，最后仔细体会脉象，滑数，有少许紧像，但是重按乏力。肺部听诊少许湿罗音，少许哮鸣。

考虑患者还是阳虚感寒，一直困扰的就是舌苔和脉象，舌苔黄腻应是中焦脾胃虚，胃气不行不能运化而致。脉虽然滑数，但是重按无力，再有心累乏力，动辄有甚，应该是心肾阳气不足，咳嗽频作，总不离于肺，外感寒邪，邪气闭肺，故咳嗽气喘，脉象滑数，思虑半天，决定用射干麻黄汤加附子和参赭镇气汤加减，以温下宣肺，扶正祛邪，因为方向变化大，第一次只开了2付，医院代煎，下午开的药，让她当天下午及晚上共吃2袋，第二天继续吃，有效果可以增加量。

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附片药房当时没有饮片，单独开的颗粒剂。

12.13日，第二天下午前来复诊，昨日加今日中午共吃4袋，咳嗽明显减轻了。听诊肺部，哮鸣明显减少，病人非常高兴，说昨晚终于睡了个好觉。半夜咳了一次。

效不更方，原方继续加强补肾纳气之品，继续服用3剂。

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12.16日再次复诊

咳嗽气紧已经缓解大半，饮食增加，并自己兑服的白附片有很大的作用。听诊肺部湿罗音减少，哮鸣没有。舌苔黄腻有所减退。今日加蛤蚧细粉加强补肾纳气之力。今日征得病人同意，留舌苔一张。

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按:这个病人我也在反思，胆子还是有点小，用药有时还是不能果断，辩证时，特别是病机复杂，寒热虚实夹杂，常常干扰判断，因此，对疾病需要及时的观察疗效，及时联系才行。

12.20复诊，咳喘大减，偶有咳嗽，气紧已经缓解，饮食好转，已经开始喝竹叶青茶。夜间起夜减少，唯一感觉就是夜间睡觉差，入睡困难。舌质淡，舌苔仍然黄腻。脉寸右关滑大，左脉弱。今日处方如下

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