发达国家相互制健康险公司的发展及启示
作 者：王未 冯鹏程
出 处：《中国保险》2016年第5期
2016年《中国保险》杂志有代表性的关于相互（互助）制保险机构的学术文章。2017年监管批复三家互助保险社开业（两家财产互助一家人寿互助），尚无真正意义上的“健康互助”。因此就有了作者文中代表性的问题和疑惑。“反话正说”，同样有三。
一是，互助保险组织的经营目的性。
互助保险机构是基于同质风险保障需求的会员为自己办理保险服务的持牌组织。没有外部股东，投保人与保险人“二合一”，因此会员利益最大化是《章程》根本原则。资产和权益归全体会员所有。所以恰恰健康互助着眼于健康为中心的风险减量管理与保障，这也是作者举例的英国保柏公司和美国凯撒医疗成功建立健康产业链，而不仅仅“只经营相对简单的纯风险保障业务呢”的结论。
二是，互助保险组织的发展定位。
“乡田同井，出入相友，守望相助”是中华传统互助文明，现代金融保险业更应该发扬光大而不是股份制商业保险寡头垄断市场“一枝独大”，保险市场主体结构不均衡，是供给侧改革重点。特别是专属普惠保障领域“社会保险保障不足，商业保险市场覆盖空白”，事关社会保障体系完善与民生福祉。作为国际上均衡发展的主流保险形式，更应该大力发展普惠持牌互助保险组织。我国上世纪90年代全球化及加入WTO后，保险市场开放，选择大力发展股份制商业保险是明智之举，便于借助资本力量“跑马圈地”。但党的二十大之后，中国式现代化发展愿景和内涵要求，“补课”是重中之重。
三是，健康互助保险组织治理模式。
优势如作者所言“医患保”利益统一。其实也是2011年我国医改方案，和现如今健康中国战略及《基本医疗卫生和健康促进法》确定的“医疗公益化、健康产业化”发展原则。因此治理模式上中外差异还有制度约束，即支付方可以是营利性股份制商业保险，也可以是非营利互助保险。无疑，中国式现代化和医改方向，互助保险组织作为非营利支付方，及凯撒管理式医疗是中国未来发展方向。而非“保险、健康”两个利润中心的私有化模式。
至于作者归纳的三个启示，不足为据。其一，互联网医疗、医疗责任保险等领域相互制模式，“重形式而非重需求”，互助保险组织发展本质是风险互助、风险减量和风险保障内生需求驱动；其二，研究将“协会”组织开展的具有相互保险性质的健康险业务纳入规范管理范畴，还不仅仅，特别是网络互助“楼起楼塌”关张了事现象，恰需要监管反思，否则无法解释既然保险商业供给充裕，为何数千万乃至上亿人群愿意参加“无牌无监管”的网络互助？换言之，更需要监管规范和优化供给。其三，警惕发展过程中以相互保险名义获得保险公司牌照套利并去相互化的可能性。这倒是言之肯綮，互助保险没有股权激励，可持续发展涉及“三差损益”核心能力及长期利益相关方治理模式创新，激励模式创新如会员电商涉及人才“金手铐”。至于“牌照套利”，只会模糊人合性、非营利互助保险组织核心优势，等同营利性股份制商业保险，反而“画虎不成反类犬”，没有发展前途。特别是在国内股份制商业保险寡头垄断市场格局下，约等于“新设”主体，发展维艰是事实。
从其市场地位来看，发达国家相互制健康险公司近年来的发展呈现了两大特点。一是与股份制保险公司共存，发挥不同的市场作用；二是在不同国家呈现不同的发展趋势。对我国保险业现阶段而言，有以下三个方面的启示：第一，研究互联网医疗、医疗责任保险等领域相互制模式；第二，研究将“协会”组织开展的具有相互保险性质的健康险业务纳入规范管理范畴；第三，警惕发展过程中以相互保险名义获得保险公司牌照套利并去相互化的可能性。
“在德国、英国、美国等发达国家，相互制健康险公司在其健康保险市场占据重要地位，其经验对我国相互制健康险公司发展具有启示意义。”
自从1756年第一家真正意义上的相互保险公司－－英国公平保险公司成立以来，相互保险在全球保险市场快速发展。而健康保险一直是重要组成部分。国际合作与相互保险联盟2015年发布的《2014年全球相互保险市场》报告显示，2014年全球相互保险业务保费达1.29万亿美元，市场规模占比达27%，覆盖人群9.55亿人。其中，人身险保费6370亿美元，非人身险（包括健康险）保费6490亿美元。在非人身险相互保险业务中，健康险占比25.3%，仅次于车险（占比33.3%），成为第二大非人身险险种。在欧洲及北美市场，健康险业务占非人身相互保险业务的比例分别达40%和20%。
一、发达国家相互制健康险公司发展状况
在德国、澳大利亚、英国、法国、美国等发达国家，相互制健康险公司起源于“基尔特”组织（Guild），由一群职业相同的人群，基于互助扶持的精神成立，共同出资对成员的疾病、死亡、火灾等风险进行救济。发展至今，相互制健康险公司在这些国家的健康保险市场仍占据重要地位。
（一）代表国家
1、德国
德国健康保险体系实行双轨制，收入超过一定水平（2016年税前年收入高于56250欧元或月收入高于4688欧元）的雇员可选择参加商业健康保险，而自由职业者则必须参加商业健康保险。除了法定保险之外，约26%的人还购买了补充商业医疗保险。
德国法律规定，人寿保险、财产保险和健康险分业经营。专业健康险公司在法律允许范围内经营健康险业务。目前，德国有48家健康险公司，相互制健康险公司23家，市场份额42.8%；股份制保险公司48家，市场份额57.2%。
2、澳大利亚
澳大利亚的医疗体系实行公共与私人混合的供给及融资制度。拥有商业健康保险的患者可作为“私人病人”，接受私立医院或私人医生的服务，减少看病的等待时间，并获得更好的看护服务、病房环境等服务。目前澳大利亚商业健康保险的人口覆盖率近50%。
澳大利亚法律规定，商业健康保险必须由专业的健康险公司经营。目前，澳大利亚共有34家健康险公司，其中股份制11家，相互制23家，市场份额占比分别为70%和30%。根据经营人群的特点，澳大利亚健康保险公司分为开放性经营和限制性经营两大类型，后者大部分仍保留“基尔特”组织的特点，只对行业会员承保，其中包括针对警察的Police Health Ltd.针对铁路和交通部门职员的Railway&Transport Health Fund Ltd.针对医生的The Doctors Health Fund Ltd.等。
3、英国
英国国民保健服务体系（NHS）成立于1948年，成立60多年以来，逐渐到诸如效率低下、缺乏资金等问题。公众为解决公立医院就医等待时间长的问题，通过购买商业健康保险，以获得私立医院机构的就诊及报销。
目前，商业健康保险覆盖人数近700万人，约占人口总数的12%。英国保柏公司（BUPA）、安盛公司（AXA）、英杰华公司（Aviva）是英国前三大商业健康险公司，占据80%以上的市场份额。其中，成立于1947年的保柏公司是一家相互制保险公司，由当时17家互助联合会本着“预防、缓解和治疗病痛，改善各类亚健康状况”的原则联合建立而成。
4、法国
法国实行的是覆盖全民的社会医疗保险体系。在社会保险政策范围内，参保人须承担20%-30%的自付费用，因此有90%以上的法国人通过相互保险公司、商业健康保险公司和民间共济会三大渠道获得补充保障，以减轻个人医疗费用负担。2013年，以上三类机构的保费占比分别为54%、28%和18%。
5、美国
在美国，商业健康保险的经营主体呈多元化格局。除了营利性商业保险公司外，由医疗机构及医生协会发起的蓝十字（Blue Cross）、蓝盾（Blue Shiled）、凯撒医疗（Kaiser Permanente）等非营利性相互组织也发挥着重要作用。
凯撒医疗是美国最大健康管理组织（HMO），2014年保费收入564亿美元，拥有960万客户。凯撒医疗由三个不同实体组成。凯撒健康计划基金会（Kaiser Foundation Health Plans）通过与个人和团体签订预付合同来提供全面的医疗保健服务。凯撒基金会医院（Kaiser Foundation Hospitals）在美国拥有659个医院及诊所，主要集中在加州。同时还赞助慈善、教育和研究活动。凯撒医疗团体（Permanente Medical Groups）由医生们合伙组成的专业组织构成，与健康计划基金会相互独立，为会员们提供医疗服务。
（二）相互制健康险公司垂直医疗模式经验
发达国家的一些相互制健康险公司成功建立了垂直医疗整合模式。例如，英国保柏公司除了经营保险业务外，还在英国、澳大利亚、新西兰、西班牙等国家大量收购和经营医院、体检机构、牙科诊所、养老护理机构和家庭健康服务等，专注于客户对健康保险和医疗服务的全面需求。2015年，英国保柏公司业务收入98亿英镑，保费收入70.6亿英镑（主要是英国和澳大利亚），占比72%；医疗护理收入27.4亿英镑，占比28%。
另一个成功的例子是美国凯撒医疗组织，实现了医疗服务和医疗保险之间的闭环。凯撒医疗主要实现了四个方面的整合：一是医疗保险与医疗服务提供的整合。医疗机构和保险公司是利益统一体，医生只为参保的病人看病，提供服务后的结余资金可以在内部进行再分配。二是供方和需方利益的整合。医生通过健康管理，使服务对象少得病，可以节约大量医疗费用和病人就医的自付费用，节约的资金可用于医生的收益分配。三是服务提供模式的纵向和横向整合。这种整合能实现每个病人信息在所有平台直接共享。凯撒医疗成为拥有美国最全的电子健康记录的机构。采用同行评议的方式对医务人员进行考核评价，促使全科医生和专科医生之间、不同层级的医务人员之间、不同专科医生之间的对接联系融洽。同时，实现了预防保健、门诊、住院、家庭康复之间的横向整合，使患者在不同阶段所接受的服务实现无缝衔接。四是线上和线下服务整合。公司APP和网站可查看客户医疗记录、预约医生、处方下单、浏览检验结果、给医生发信息等。
二、相互制健康险公司发展趋势
从其市场地位来看，发达国家相互制健康险公司近年来的发展呈现了两大特点。
一是与股份制保险公司共存，发挥不同的市场作用。比如在法国，健康保险是相互制公司的主营业务，为强调健康保险的社会共济性，相互制公司往往采用保证承保、社群定价等更有利于被保险人的经营手法。而股份制健康险公司采取风险定价等常见的商业市场竞争行为。
二是在不同国家呈现不同的发展趋势。在英国，保柏公司的保费占比达38%，一直稳居商业健康险市场首位。但在德国，随着合并或股份制转型，相互制健康险公司的市场规模逐年下降，数量从1960年的90家下降至目前的23家，市场份额也从66.3%下降至42.8%。
除了受税收政策、监管措施等客观因素影响外，相互制健康险公司的发展特点更是受到商业保险和相互保险制度交互作用、彼此影响的结果。这从本质上可归结为两大问题：相互制与股份制哪一种是更适合健康保险发展的企业组织形式？细分来看，相互制有利于哪一类健康险业务或受保障人群？
相互制和股份制是两种在所有人、客户、经理人三者关系安排方面截然不同的公司组织形式。在相互制公司中，客户就是所有人，提供公司运作所需的资本金，拥有对剩余价值的最终诉求权，并承担所有的经营风险。股份制公司所有人与客户之间有清晰的分界，前者提供资本金，以利润形式获得剩余价值，风险则由两者共同承担或主要由所有人承担。
相互制和股份制公司并存，并且在不同阶段此消彼长这一现象是保险市场区别于普通商品市场的主要特点之一。为解释这一现象，经济学家和保险学家多年来对两者的特点和比较优势展开了深入研究。而保险本身特有的逆向选择和道德风险问题成为分析重点。
（一）逆向选择与相互制健康保险
与投保人对保险产品的选择不同，这里所说的“逆向选择”是指客户及投资人对企业组织形式的选择。由于股份制公司的经营风险完全由一方承担，如果某种保险业务或覆盖人群的整体风险较高，客户就可能偏好选择股份制保险公司。由于风险分担机制，股份制公司的投资人则可能会避免经营承保风险高或无法精确预测的保险业务，特别是在面临系统性风险、市场风险分散能力有限的专属保险领域（比如农业保险），或在外部筹资成本上升、无法及时补充资本金的时期，有实际需求的客户不得不依靠自发成立或参加相互制保险公司来获得保障。
由于客户和投资人对于风险分担机制的选择是相反的，因此经常出现在同一保险市场同时存在相互制和股份制公司的现象。对健康保险来说，应采取哪种组织形式取决于医疗服务本身的风险特点、风险水平、外部及内部筹资渠道的相对成本等多个因素。根据以上分析，相互制健康保险可在至少两种情况下发挥主要的保障作用：一是对日常健康管理、保健预防等整体风险水平较低的医疗服务，利用管理成本优势，以比股份制公司更低廉的保费提供保障产品；二是对涉及人群小、经验数据基础薄弱的特殊病种，在股份制公司缺位的情况下，由潜在风险人群发起，共同承担相关支出风险。
值得指出的是，相互制健康险公司仍然面临第一种逆向选择问题。由于组织架构的特殊性，相互保险公司在产品设计、定价、核保、理赔等方面的管理方法比大多数股份制公司更简单和宽松，其经营模式的互助性、共济性更强，也许更适合覆盖风险水平及偏好相似的人群。因此，经营规模的扩大对相互制健康险公司的影响是不确定的：一方面，公司资本金（也就是保费）规模将随着客户人数的增加而上升，增强其抗风险能力；但另一方面，其“风险池”的结构将更为复杂，随着高风险人群比例的上升，赔付次数和金额将大幅提升，低风险人群也许会逐渐退出互助团体，使相互制公司最终陷入常见的逆选择恶性循环。换句话说，在快速发展的健康险市场，相互保险是否是一个稳定的风险分散机制是需要进一步研究的问题。
（二）道德风险与相互制健康保险
保险公司面临的道德风险也有两个来源：客户和公司所有人。
从理论上讲，由于客户和所有人两者的身份统一，无论是医疗服务使用过度，还是经营管理不当，其结果都将由自己承担，因此相互制公司受道德风险的影响可降至较低水平。
股份制公司可能同时面临客户及所有人道德风险。前者已为大家所熟悉；后者是指保险公司在理赔环节“惜赔”、“拒赔”，或在风险管控和资产管理等环节过度提高保险资金风险水平等行为。大量研究显示，与相互制公司相比，股份制公司往往更少使用再保险分保，也更偏好风险系数高的投资产品。
根据以上分析，相互制似乎更有利于减少健康保险的道德风险问题，进而控制整体医疗费用的增长速度。其资产管理策略也主要以保证医疗费用给付为前提，因此资金安全有较大保障。然而，相互制的优势受投保人群规模限制。当互助人数超过一定水平后，单笔医疗费用分摊到每个人的金额就很小，互助保险就可能和股份制保险公司一样，面临“囚徒困境”，失去控制道德风险的能力。
（三）管理成本与相互制健康保险
虽然相互制保险客户理论上拥有对公司的所有权和投票权，但随着参保人数的增加，投票决策的成本迅速上升，每个个人对公司经营管理的实际控制能力微乎其微。根据一项20世纪80年代对美国60家大型人寿保险公司的调研，相互制公司参保人的投票率不超过0.2%，最低仅为十万分之一，而股份制公司股东的投票率则高达44.9%。
随着公司规模的扩大，相互制公司也不得不像股份制公司那样，聘用专业的经营管理人员。客户/所有人和管理者之间的角色分离将使相互制公司的内部组织与治理结构失去与股份制公司的显著差异。事实上，大型相互制公司的所有人面临比股份制公司更为不利的局面：他们同样处于信息不对称的劣势，却没有股权激励、重组并购等手段来有效控制经理人的行为。为降低信息不对称对激励机制的影响，有学者认为相互制保险更适合风险种类单一、风险水平低、经营管理简单的险种或市场。
这一原则是否适用于健康保险呢？也就是说，相互制健康险公司是否只能经营相对简单的纯风险保障业务呢？英国保柏公司和美国凯撒医疗成功建立健康产业链的例子说明，内部交易及代理人监督成本并不是决定相互保险制度优劣势的唯一标准，这两家公司在克服管理成本方面的经验也值得我们深入研究和学习。
三、对我国相互制健康险公司发展的启示
是否应该发展相互制健康险公司，或者应发展什么样的相互制健康险公司，取决于健康险业务的风险特点、筹资成本、业务规模、管理机制、信息分布等许多复杂的因素，而这些因素的影响也会随经济金融环境、监管政策等外部因素的变迁而改变。20世纪上半叶是相互保险公司的黄金发展期，20世纪90年代则经历了“去相互化”浪潮，都说明每个经济发展阶段都有适合其特点和需求的保险组织形式。对我国保险业现阶段而言，有以下三个方面的启示：
（一）研究互联网医疗、医疗责任保险等领域相互制模式
相互制具有去中介化、低成本等特点，与互联网的特点吻合，互联网医疗领域如何引进相互制模式大有可为。特别是对于阿里巴巴、腾讯等互联网公司，其数以亿计的客户，并且通过客户动态行为建立大数据和征信库，一定程度上可规避传统商业健康保险逆选择、道德风险等风险，对于其信用等级较高的客户，具有实行免核保的条件，同时，通过互联网渠道，减少销售和运营成本，使客户获得低成本的健康保障。
英国医师执业注册的医学委员会要求医师加入互助性责任保险机构或购买商业性责任保险，以保证其有足够的经济能力承担执业责任，否则公立医院不得聘用，卫生行政部门不得与其签约。20世纪70年代，美国医疗过失索赔案件数量和金额的快速提高，医疗责任险保费剧增，使许多医生因“买不起保险”和“买不到保险”而回避高难度的医疗手术和服务，造成严重的社会问题，为了解决这一问题，互助共保的医疗责任保险公司应运而生。因此，我国应大力发展相互制医疗责任保险，作为商业医疗责任保险的补充，以更好地扩大医疗责任保险的保障面和保障程度，促进医疗责任保险市场的完善和发展。
“在快速发展的健康险市场，相互制保险是否是一个稳定的风险分散机制是需要进一步研究的问题。”
（二）研究将“协会”组织开展的具有相互保险性质的健康险业务纳入规范管理范畴
比如，中国职工保险互助会成立于1993年，是在民政部注册登记的全国性非盈利社会组织，凭借工会在职工中的声誉，依托基层工会网络，充分发展服务中低收入群体，开展小额保障计划的优势，低成本、大规模地推广小额健康互助保障计划，覆盖了目前很多商业保险公司忽略或无法渗透到的中低收入职工群体。在保监会《相互保险组织监管试行办法》下发后，对于“协会保险人”（包括“中国渔业互保协会”等）如何厘定其身份，进一步纳入相互保险管理范畴，还需要集思广益、深入研究。
（三）警惕发展过程中以相互保险名义获得保险公司牌照套利并去相互化的可能性
相互制保险公司的发展对于丰富我国保险市场主体类型，加大对中低收入人群和其他弱势群体的保险服务力度，促进保险市场均衡和满足个体差异化需求等方面能够起到一定作用。但是由于我国保险市场还没有达到成熟的程度，对推进相互制健康险公司的发展应持谨慎态度，特别是警惕发展过程中以相互保险名义获得保险公司牌照套利并去相互化的可能性。
作 者：王未 冯鹏程
出 处：《中国保险》2016年第5期
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