董伟娟坚持分享2294天。一天进步一点点，读书336（2023.12.16星期六）
诊断轮廓图是一种心理玄学（医院的诊断纯粹理性地用量表、用做脑电方式出来一个脑波图，这些东西有参考价值，但是不能拿这个直接做诊断。为啥？因为精神世界是动态的、多变的、复杂的、混沌的。我们很难用一种纯粹理性的、数值的方式来定义我们当下的的心境。那个是不可能准确描述的。所以，医院的量表诊断可参考，同事也要兼顾安娜的这套东西）的评价方式，为诊断提供一个心理框架，他的目标是使诊断者快速的考虑儿童生活和发展的所有领域，对其正常和病理的功能有一个平衡的看法。它不是一个提供机械诊断的问卷，而是帮助治疗时把注意力轮流指向儿童生活和发展的每一个重要区域，从而使每个区域及它们之间的相互作用得到评估。同时，它也帮助治疗师意识到对儿童不够了解的地方。
诊断轮廓图包括如下九个方面
（1）治疗安排的原因。谁要求治疗安排，为什么；什么原因促使此时要求安排治疗；是否还有其他的寻求帮助的潜在动机和问题等。（很多来咨询室一般都是家长焦虑，那么咨询师可能会考虑：第一，孩子是否真的需要？第二，家长焦虑的原因是啥？第三，家长是不是有病？一般，谁焦虑谁治疗。谁焦虑谁是整个系统矛盾的代言人。我们肯定治疗最焦虑的那个人。所以，一般妈妈特痛苦地带着孩子来了，孩子晃晃悠悠滴挺开心，觉恶无所谓。你爱咋咋地。那么问题出在哪了？那就先治疗妈妈。但是，妈妈一般不认为自己需要治疗。那我们怎么办？一般是跟孩子建立起来治疗同盟，问这孩子：“咱俩有啥招联合起来治疗你妈妈？所以，你来我这看似是你在接受治疗，实际是咱俩在建立工作联盟，一起去治疗你老妈。”这就是要考虑清楚焦点在谁那？）
（2）对儿童的描述。包括对儿童的外表、心情、态度和其他突出之处的一般描述。（这个就要考察咨询师的敏锐了，看咨询师直觉性的洞察。理性分析叫思考）
（3）家庭背景与个人历史。考察详细的发展史（即孩子的成长史，一般打怀孕开始问）与家庭背景有利于提示那些可能影响儿童发展和障碍的有意义的环境因素，不管是积极的还是消极的。一些父母能够有条理地给出信息，但有些父母不能清晰地回忆起重要事件，不能把事件和儿童的反应、儿童行为的含义联系起来考虑。这为给诊断者提供了关于父母与儿童关系本质的线索，但也为获得儿童发展的清晰图景制造了困难。发展图景一般是“孕期”-“出生”（有没有出生的困难，最主要是保温箱和早产，因为早产本身也会产生一些心理上的系统性的问题）-“喂养”（是容易喂养还是极困难喂养；喂养的哭闹情况；是母乳还是奶瓶）-“断奶”（好断不？断奶麻烦不？什么时候断的？最理想的断奶时间是，6--18个月之间都可以。超过6个月，母乳营养已经急剧下降了，18个月母乳是基本没有营养价值的，）-幼儿园的“入园”（入园适应，幼儿园人际发展，是否有过转园并问清楚转园原因，看是否有重大适应问题。幼儿园出现适应问题对后面的影响会很大）-小学的“学习兴趣与学能和人际发展”-小学高年级及中学的“自我认知”。另外还要再问几个问题---有没有大的生理疾病？有没有生过大病住过ICU？有没有长时间--超过一个月---与父母特别是与母亲的分离。
（4）可能有意义的环境影响。从历史和家庭背景中抽取出重要点及决定儿童压力和影响的可能根源，包括父母所强调的东西，因疾病、死亡和分离造成的家庭生活的破裂，父母失业，对儿童有侵害的父母人格中的特征，创伤性事件，家庭的迁移，家人和亲密朋友的丧失，以及身体残疾等等。（观察方法：关注父母嘴里老重复的语言。比如“哎呀，都是小时候怎么怎么了…他打小就内向…”父母不断强化的点值得深挖。因为父母第一次见咨询师，关系的信任度不够，不讲真话，或者避重就轻，不说全，咨询师要敏锐地捕捉）
（5）发展的评价。考察儿童的内在世界，评价他的情绪发展和人格结构。以经典弗洛伊德驱力/结构理论为基础，发展的评价主要有关注内驱力的发展和自我、超我的发展，安娜弗洛伊德的独特贡献在于指出了儿童适应环境的重要性；儿童对关系的需要和他努力寻找表达内驱力的方式之间的相互作用。（一个孩子表达内驱力的方式，表达力比多投注的方式没找准，就可能出现适应问题。他很积极的在寻求释放，但好像骑了一匹野马，他驾驭不了，总是偏左或者偏右。）
内驱力的发展是通过力比多发展的阶段以及是否达到与年龄相应的阶段来评价儿童的进步，（口欲期，肛欲期，性器期，潜伏期，后性器期是否对应）或者其发展是否已被阻止在较早的水平上，或从较高的水平上后退，（比如说滞留在肛欲期或前肛欲期，滞留在口欲期，滞留在潜伏期不发展。所以有些孩子到青春期还傻乎乎的，没心没肺似的）以及攻击性的表现是否与年龄相称。（例如，一个青春期的孩子上去抱着就咬人，攻击性的表达就不相称。因为“咬”是婴儿的方式。一个小学生天天从牙缝里嗞唾沫，还有小学生经常编一些骂学校的歌，有的骂的还挺过分的，这是一种攻击的表达，真实骂的是他内心幻化出来的大他者。如果站在退行的角度来说，他编的那些骂人的话全是骂他妈妈的。表达的是对母亲的矛盾的情感，他投射给了学校，他用了象征性的方式，这很常见，符合他所处的力比多发展的阶段。因为潜伏期运用的是社会化的、象征的方式来表达元原始的攻击和矛盾。小学阶段大量的矛盾都这样最可能引起争论的部分是“内驱力的分配”因为安娜弗洛伊德在此提出主要评价的是儿童的关系，即对力比多投注于自我和客体的基本评价。她重视是否有足够的力比多投向自我和客体以建立一种健康自恋的状态以及与客体的稳定依恋。（一个孩子在学校编一些话呜哩哇啦说一通，反而帮助他建立了健康的自恋和稳定的依恋。好多家长想不通，不允许孩子说任何不和谐的话。实际上这就是过度严厉的超我反而削弱了孩子的自我。所以，管孩子要有弹性。有时候，道德水平越高的家长越容易培养出来非常阴暗的孩子，自我全扭曲了。所以，孩子bian那些话把内心那种矛盾的攻击性给弄出去了，总比留在身上强）她还这指出，如果儿童的力比多向自我的投注过于贫乏，那么儿童要么产生低自尊，怀疑自己获得成就、被爱和被尊重的能力，（孩子的不配得感，自我攻击）要么通过堂皇的思想和全能的幻想来抵制承认自己孱弱的自我意象。（好出风头吹大话）不管是否认同安娜弗洛伊德的这一观点，重要的是她把研究的方向指向了儿童的自我和客体关系的内在世界。
自我和超我的发展考虑的是自我功能是否发展到与年龄相称的水平，自己是否有基本的缺陷（主要源于早期母婴关系的失败—即母亲没有共情婴儿的能力，就是妈妈无法识别婴儿的需要，婴儿就会特别崩溃、创伤事件、身体疾病、不充分的刺激（口欲期你就让他尝，肛欲期就教孩子大小便呗。什么阶段给什么阶段的刺激）和养育、对发现功能的过度干涉——就是过度替代等。这些都会导致孩子出问题）评价重点还有防御机制，即儿童已发展的防御机制是否与其年龄相称，是否有效、平衡，是灵活还是刻板，是否对特定的内驱力或情感有更多的防御，是否妨碍了自我成就（对成功的恐惧，不是恐惧成功，而是恐惧成功后的惩罚。比如，挣了所谓的大钱后他驾驭不了，他就飘了，其实有无意识的导演。就是无意识中一个声音告诉他“你不配”获得这种财富，你必须通过各种错误的、作死的方式来使自己得到惩罚。这像一个远古的诅咒一样，这诅咒来自哪里？来自于俄狄浦斯冲突的印刻。好多人无法驾驭成功，但他又特别渴望得到成功）。还要考察儿童的认同，即他是否对客体有正常的认同（就是，承认别人厉害，我要成为别人的样子）。因为儿童思考、理解和行为的方式都以其父母或其他重要抚养者为榜样。所以对他们的认同既影响自我和超我的功能，又塑造他的自我发展。对超我的考察要考虑相对于年龄发展是否充分，是否仍然依赖外在客体的强化以及独立（如内化）的程度；是严厉、粗糙还是亲切、和蔼。（一个孩子最好的认同对象依然是自己的父母。实在没法，就再找一个他人）
（6）发生的评价：退行与固着。通过儿童父母和其他人对儿童行为的描述以及诊断者的观察，与特定发展阶段相关的特定症状可用于准确指明儿童倾向于退行或不能前行的力比多阶段和客体关系水平，并指出在何种水平上儿童遇到了无法解决的问题，以致通过退行来逃避。（退行一般都有一个障碍，当一个孩子发生退行，我们要观察，第一，为什么这里有个水坝？他遇到的现实中的坎是啥？第二，退行后你就看他回到了那个节点，一定是上一个固着点。上一个固着点就是他的上一个水坝。为什么上边有水坝他还能往前走？因为上一个水坝没封死，它挡住了很多心理能量，但依然漏出来了一些心理能量向下走了，但是没走好，又遇到一个坝，它就退行到上一个固着点。一个人是怎样变窝囊的失去灵性的？一个小孩生下来心理能量是满的，在成长为一个大人的时候会有很多自我限制？为什么？因为你的心理能量在成长必经的每个水坝那都挡住了一些，最后只留下了一点点苟延残喘能活下去的一口气，剩下所有的创造力和灵性都没有了。你无数次的退回都没解决，都被返回来了，就在那来回震荡。精神分析就是把那些堵着的坝一点一点慢慢拆掉，诱发退行再处理）安娜弗洛伊德强调症状不是源于正常、暂时的退行，而是源于永久的、对有害人格重新适应的过程的回应。一个退行的自我将失去控制情感和冲动的力量，防御解体，儿童将爆发出无法控制的攻击、情绪及其他不理智行为。
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