病历介绍
患者李某某，男，50岁，以”右侧肢体运动不利为1月余”为主诉入院。
患者1月前（2019年1月7号）骑三轮摩托车时不慎摔伤头部，昏迷不醒，被送至界首市人民医院，急查头CT示：蛛网膜下腔出血，左侧颞部、两侧额部、顶部硬膜下血肿，右侧颞顶部软组织肿胀。住神经外科，诊断为“双侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血”，具体治疗不详，第2天（1月8号）醒后发现右侧肢体不能运动，不能行走，不能正常交流。治疗5天后，意识渐清，能识人，能交流，右侧肢体依然不能运动，诉右侧肩疼痛明显，查右肩X线，未见明显异常，未行特殊处理。后于2月2号出院，出院时，神志清，精神可，右侧偏瘫，不能步行。2019年2月10号，为求进一步治疗，求治于我院神经内科，以“中风”为诊断入院。患者神志清，精神差，纳食可，睡眠差，二便调。
既往体健。
辅助检查：
头部CT：（界首市人民医院2019-1-7）示：蛛网膜下腔出血，左侧颞部、两侧额部、顶部硬膜下血肿，右侧颞顶部软组织肿胀。
头部CT：（周口市中医院 2019-2-17）示：蛛网膜下腔出血，硬膜下血肿治疗后复查。
入院评定：
MMSE评分：27分。肌张力评定：未见明显异常。
右侧上肢Brunnstrom分期3期，右侧下肢Brunnstrom分期2期。
手功能评定：实用手B。
平衡功能评定：坐位平衡2级，无站位平衡。
左侧上、下肢肌力5级，右上肢肌力3级，右下肢2级，左、右侧针刺觉正常，左侧上、下肢腱反射正常，右侧上、下肢腱反射减低。
偏瘫步行能力评定：0级，不能站立、行走。巴氏指数：50分。
其他：右侧翼状肩，右侧肩胛骨位置上旋，右肩疼痛，肩前屈至90度疼痛明显，VAS评分：8分。
康复诊断：
1、颅脑外伤恢复期
2、右侧肢体运动功能障碍、右肩疼痛
3、ADL中度功能障碍
4、社会参与能力降低
康复方面临床分析：
1、主要问题点：
入院时患者的主要表现：①右侧肢体运动功能差，偏瘫功能分级低，肌力弱；②平衡功能差；③肩痛；④日常生活能力低；⑤不能步行。
2、康复目标：
近期目标：①减轻肩痛；②增强患侧运动功能；③增强核心控制；④强化站位平衡；⑤提高日常生活能力，减少家属负担。
3、康复治疗方法：
PT：患者右肩疼痛，右侧呈翼状肩，右侧肩胛骨位置上旋，右肩疼痛，肩前屈至90度疼痛明显，VAS评分：8分。给予关节松动术和疼痛释放术缓解疼痛；②运动疗法改善维持关节活动度，改善患侧运动功能，③站立床患侧下肢负重站立，强化站位平衡能力；
OT：患侧上肢因肩痛严重影响运动功能，给予滚筒、体操棒训练，减轻肩痛，诱发肩关节更充分的主动运动。
理疗：给予磁热疗法改善肩痛、低频脉冲电刺激改善患者肌力低下，给予电子生物反馈强化患者伸膝。下肢主被动训练器强化下肢肌力。
经过半个月的治疗，现阶段评定情况如下：
MMSE评分：30分。肌张力评定：未见明显异常。
右侧上肢Brunnstrom分期5期，右侧下肢Brunnstrom分期4期。
手功能评定：实用手A。
平衡功能评定：坐位平衡3级，站位平衡3级。
偏瘫步行能力评定：1级，室内辅助下步行。巴氏指数：80分。
其他：肩胛骨位置正常，肩部疼痛已明显减轻，VAS评分：1分。
下一阶段治疗目标：
①完全解除肩痛；②上肢功能恢复较快，在此基础上继续加强日常生活能力训练；③以下肢为主要突破点，强化患侧下肢负重能力，提升步行稳定性，让患者能够独立步行。
本病例 神经内科管床医师 郝晓博、康复医师 肖 释、PT治疗师 兖庚深、OT治疗师 高 冉、理疗师 赵 珂。
未完待续，我们会继续跟进康复治疗效果
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