一、先从“蝴蝶效应”讲起：
“蝴蝶效应”是人们经常谈论的一个科学典故，说巴西的一只蝴蝶震动翅膀，有可能在几周之后，在美国德克萨斯州，导致一场飓风。人们经常用蝴蝶效应形容微小的事情可能带来很大的影响。
下面这张图，大概是人心目中蝴蝶效应的一个形象写照 ——
从小到大的一堆多米诺骨牌排在一起，最大的一块有一个人那么大，最小的一块比指甲盖还小，只能用镊子拿。放倒最小的一块，骨牌就会连锁反应，最终把最大的一块也推倒。
这不就是蝴蝶效应吗？
这不就是小骨牌导致了大骨牌的倒下吗？
实际上，上述是一个错误的认知。
真正导致了大骨牌的倒下的是这些骨牌的排列方式。它们组成了一个极其危险的系统。就算最小的骨牌不倒，中间任何一个骨牌倒下，都会导致后面所有的骨牌倒下。
要追责的话，我们要问的不是谁推倒了最小的骨牌，更多地应该要追责：是谁 把骨牌排列成这个样子？
这就好比说如果你把一堆炸药堆放在一起，只要一个火星就能引起爆炸，那如果真的爆炸了，你不应该埋怨那个火星，你应该反思的是为什么炸药这么危险的东西不好好管理。
因为：火星总会来的。小骨牌总要倒下。蝴蝶总要震动翅膀。
所以
二、我们应该怪罪的是系统，而不是导火索。
1979 年，美国宾夕法尼亚州的三里岛核电站，发生了一次严重的反应堆融毁事故。事故没有造成直接或者间接的人员伤亡，但是光是清理费用就超过了 10 亿美元。
当时美国政府请了一位叫查尔斯·佩罗（Charles Perrow）的社会学家帮着分析事故原因。是佩罗的研究，从此改变了人们对大事故的看法。
跟一般公众的观点相反，核电站，其实是一种非常不容易出毛病的装置（当然，切尔诺贝利核电站例外，它完全是因为没经验的设计，才出了那么大的灾难）。三里岛核电站是老式的设计，安全性能跟今天的新型核电站不能比，但即便是这样，它也没那么容易出问题。佩罗发现，三里岛事故，是由三个原因同时起作用导致的 ：
第一，反应堆有个给水系统，正常情况下应该供水，但是出现故障没用供水。本来这个可能性在设计方案中就考虑到了，还有两个备用系统可以自动供水 —— 但不巧的是，备用系统在之前维护的时候被关闭了，没有按规定打开。
第二，因为没有水，反应堆温度就上升，这时候有个泄压阀就自动开启降低温度。等到温度降下来，按理说泄压阀应该自动关闭，可是因为故障它没有关上，于是导致反应堆的冷却剂往外流。
第三，如果工作人员能正确判断发生了什么，也能立即采取有效措施。可是工作人员看到的指示灯显示泄压阀已经关闭了。这是因为指示灯的设计是显示是否已经“命令 ”泄压阀关闭，而不是显示泄压阀的真实状态。工作人员被误导了。
这三件事只要有一件不发生，大事故就不会发生。
英文中有个词叫“完美风暴（perfect storm）”，意思是几个因素恰好一起发生了，导致一个剧烈的后果 —— 三里岛核事故，就是一场完美风暴。
那请问，这个事故里谁是蝴蝶呢？应该指责谁呢？人们本能反应是指责当时负责操作的工作人员，可是三件事是在 13 秒内发生的！工作人员根本来不及反应！
佩罗说，我们真正应该指责的是系统。
那什么样的系统容易出危险呢？
我们石油化工生产装置构成的整体也是一个容易出危险的系统。它具备危险系统的两个特征：
1、“复杂”。
“复杂”对应到英文有两个词，一个是 complex，一个是 complicated。后者的意思差不多是“很麻烦、不容易理解”，而前者的意思是系统的各个部分互相关联，不是简单的连接。我们说的这个复杂是 complex。
我们知道系统里有正反馈和负反馈回路。正反馈回路会让系统不稳定，负反馈回路会让系统回归稳定。
石油化工生产装置这种系统实在太复杂了，其中有各种反馈回路，有些部分之间的关联还是隐藏的，可能连设计者都想不到。如果其间有一个正反馈关联回路是你没想到的，在事故中开启了，就会很麻烦。
2、“紧致耦合（tight coupling）”。
所谓紧致耦合，就是这个系统缺少缓冲地带 ，错一点都不行，几乎没有任何容错机制。
比如大桥就是一个不复杂、耦合也不紧的系统。哪个桥墩有问题，不至于马上波及别的桥墩，大桥对付着还能用上一段时间。道路交通也不复杂，但是耦合比较紧，一条路上任何一个地方出事故，整条路都得堵车。大学系统很复杂，但是耦合不紧，教授们就算搞搞政治斗争也翻不了天。可是像核电站和化工厂这种东西，如果又复杂耦合又紧，那就容易出大事故。
三、我们的安全培训：
作为部室的安全员，每个月至少需要进行一次安全培训课，每次培训都是需要找些事故案例讲些事故原因，事故教训等等，无非是员工安全意识淡薄，安全监护不到位等，几乎很少提到是我们工厂本身的安全系统配置没有真正落到实处。
当我们们强调“安全”的时候，总爱说什么要狠抓“安全意识”，什么“安全要年年讲月月讲天天讲”，什么“警钟长鸣”。可是光强调安全意识有用吗？
安全意识关注的是蝴蝶。如果飓风真的是由蝴蝶引起的，那你就应该好好教育蝴蝶们，不要随便震动翅膀。如果事故真的是因为工作人员疏忽，那你就应该给员工天天讲。
其实“天天讲”是一个很不好的教育方法，重复的信息会被人脑自动忽略、过滤掉它。如果一个烟雾报警器有事儿、没事儿、动不动就叫，你会直接关掉它了事。
更重要的是，真正的大事故不是由蝴蝶引起的。更多的往往是系统过于追求效率，搞得其系统配置细节上一环紧扣一环，没有冗余、回旋余地，结果一步错就导致后面步步错。就类似上面的多米诺骨牌的倒塌。
我们需要的不是安全意识，而是一个真正安全的系统。
经常与蝴蝶效应同时出现的一句话是“XX无小事”，其实，这也是一个错误的观念。
如果一个领导只会笼统地说什么“这很复杂啊！这很重要啊！千里之堤毁于蚁穴啊！安全无小事！”，我认为这领导啥也不懂。
做事得善于分清轻重缓急。敢于忽略小事，你才能做好大事。
我们只有把系统搞好了，让系统有缓冲余地，具备容错功能，才可以“有恃无恐”。反过来说如果系统不行，我们即便小心驶得万年船般地整天战战兢兢也难保不出事儿。
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