此文由分公司运营核保理赔部门老师整理
关于保险医学与临床医学的区别之前天天讲已有讲解，最近还是有伙伴不解，都会有这样一个疑问：
医生都说没事儿，为什么保险公司就审核不通过呢？难道保险公司比医院还牛？
今天我们通过具体案例再来具体聊聊，为什么医生和保险公司常常会“吵”起来，主要内容有：
让我们难以接受的核保结论有哪些？
为什么保险公司要搞歧视？
如何避免被保险公司“非标体”？
1.你被“非标体”了吗？
当我们把投保单、电子投保确认书、业务员告知书等资料交到保险公司审核，核保员会把被保人分为标准体和非标准体。
简单来说，标准体就是按照正常费率和保障范围通过审核。非标体要么加费，要么除外责任，要么延期承保，当然最惨的是拒保！
有时候，即使是医生认为不需要治疗的小病，也有可能被保险公司审核为非标体。下面举几个常见的例子：
案例一：加费
小 A 的体检结果显示超重，医生告之注意饮食，多运动，无需治疗。
由于超重，核保员需要对小 A 加费。同样的保险，别人的保费是每年 5000 块，小 A 则需要交 5500 块。
案例二：除外责任
小 B 的超声检查显示有甲状腺结节（未超过1cm,BI-RADS4以下)，体积较小，医生说定期复查即可，未治疗。
因为无法判断甲状腺结节是良性还是恶性，核保员对小 B 的重疾险和医疗险进行了除外责任。也就是说，由于甲状腺结节导致的疾病是责任免除的。
案例三：延期承保
小 C 尿检结果显示血尿 2+，时隔一个月再次复查血尿 +，肾脏超声、肾功能均无异常，医生告之血尿程度减轻，还是以观察为主。
小 C 在购买保险时，由于持续血尿，且病因不明，核保员予以延期承保。换句话说，暂时不能通过审核，要等病情明确了才能购买保险。
案例四：拒保
小 D 在 5 年前患乳腺癌，已经手术治疗，一直复查未见异常。医生告知平时注意保养，如有不适及时就诊。
由于有乳腺癌病史，核保员给出拒保结论。翻译一下就是：不好意思，这份保险不能卖给你，感谢你的支持……
相信以上的案例，各位伙伴都遇到过。明明医生都说不用治疗的疾病，为什么保险公司非要小题大做？难道核保员比医生还要专业？
下面，我们一起来详细探讨。
2.为什么保险公司要歧视非标体？
事实上，这里牵涉到两个概念，即临床医学与核保医学。虽然都叫医学，但是本质却不一样：
① 临床医学：研究疾病的病因、病理、诊断、治疗和预后，寻找合适的治疗手段；
② 核保医学：研究群体的发病率和死亡率统计数据，从而识别及把控风险。
上面两个定义读起来文绉绉的，但是却会导致医生和核保员在看待同一个事物时，产生不一样的看法。
接下来，我们还是根据具体案例来说：
案例一：为什么加费？
小 A 超重，在医生看来，目前并未引起器质性病变，只要平时注意改善生活习惯，控制体重就好，无需特殊治疗。
但是在核保员看来，通过既往的大数据分析，客户超重会增加一系列不可控风险。
例如未来小 A 患上高血压、心脏病的概率就比其他人高。由于小 A 投保的是终身型保险，所以必须长远考虑，并且适当加费。
可以看出，医生关注的主要是目前的健康状况以及是否需要治疗，而核保员关注的是未来会不会有风险。
案例二：为什么除外责任？
小 B 有甲状腺结节，在进行病理检查之前，是无法 100% 确定良恶性。
医生根据临床经验，结合超声描述，考虑良性的可能性比较大。所以建议先随访观察，如果病情恶化再进行治疗。
而在核保员看来，虽然目前良性的概率比较大，但是随着病情发展，未来恶变的概率无法判断和管控。
由于核保结论无法在承保后修改，被保人也没有义务告知病情的发展，所以核保员会在风险的源头进行干预，即不保障这部分风险。
案例三：为什么延期？
小 C 持续血尿，但是最近一次复查显示程度已经减轻，泌尿系检查没有明显的异常，医生建议观察为主。
但是在保险公司看来，引起持续血尿的原因有很多，例如肾炎、血小板减少性紫癜、恶性肿瘤等等。仅凭短期内的一次检查结果，无法判断风险，所以只能延期观察。
有的人可能会有疑问，为什么保险公司不下发体检通知彻底查清楚？
一来，真想查清楚，可能检查费用比首年保费还要高，而这些费用都要保险公司承担。
二来，万一查出来得了大病，这份单子也无法承保，这些费用就变成了亏损。
三来，某些检查项目可能会造成创伤，客户也不一定接受。
所以对保险公司来说，延期观察是更加实际的方法。
当然作为客户，也可以自己去医院进一步检查，明确诊断后再来投保。
案例四：为什么拒保？
小 D 既往罹患乳腺癌，但是已经手术治疗，后续复查均未见明显异常。
一般来说，癌症患者治疗后超过 5 年仍然没有复发，那么在临床医学上可以认为接近治愈。所以，医生也是建议观察为主。
但是在保险公司看来，5 年后癌症复发的概率还是存在的，死亡率也高于普通人。因此，保险公司还是不会承保！
综上所述，核保医学和临床医学还是有很大的区别。简单概括就是，一个注重短期风险，一个既注重短期，也要考虑长期风险。
但是各位伙伴也不要误会，认为核保医学就是故意刁难客户。其实核保医学和临床医学一样，任何决定都是基于有理有据的分析。
毕竟如果完全拒绝了风险，保险公司也就没有单子可做了。
3.如何避免被“非标体”？
我们常常说，保险是爱与责任的体现，承保一份保单就是为客户带去一份保障。
但现实是，每天都有大量的客户被拒保、延期、加费、除责。有些客户被拒保后，还会再申请第 2 次、第 3 次、第 4 次……
所以在这里，发自内心真诚地给大家一些建议：
1. 趁年轻健康抓紧买保险
如果说健康是一种资本，那买保险就是最好的诠释。
年龄越小，保费越低。身体状况越好，被标准体承保的概率就越大。
2. 医疗资料一定要保全好
有些人被延期其实很冤枉，不是因为身体不好，而是病历或检查报告找不到了，没有办法证明病史。
而作为核保员，就算很想相信客户，但是站在保险公司的立场，也只能严格把关。
3. 不要隐瞒病史
有的业务伙伴为了顺利通过核保，可能会对保险公司隐瞒病史，以为撑过两年就能获得理赔。
而事实上，经常有人因为这个原因被拒赔。最终闹上法院，打官司的也不在少数。
建议，各位伙伴千万不要低估保险公司的调查能力，投保时一定要如实填写健康告知。
毕竟，我们购买保险就是为了保障，而不是为自己埋雷。
4.总结
今天我们通过 4 个案例，详细分析了临床医学和核保医学的差异。
由于看待问题的角度不同，医生和核保员往往会做出不一样的判断。
其实，生老病死都是无法避免的事情。对于现代人来说，保险越来越像一种必需品。
既然迟早都要买，那为什么不趁又便宜又容易通过审核的时候买呢？各位伙伴觉得是不是？
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