前列腺癌

前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤

发病：与雄激素相关，发病率有明显地理和种族差异。75～79岁。

外源性高危因素：高脂肪饮食，低摄入维生素E、哂，高摄入胡萝卜素

癌前病变：前列腺非典型腺瘤样增生（AAH）、前列腺上皮内肿瘤（PIN）

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症状：

1.肿瘤阻塞膀胱出口——排尿困难、尿频、尿急、血尿、尿失禁或急性尿潴留

2.压迫输尿管下段——少尿、无尿、尿毒症

3.压迫静脉、淋巴回流——下肢浮肿

4.骨转移——骨痛、病理性骨折、躯干下肢麻木及瘫痪

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诊断：

1.直肠指检（DRE）：触及结节、质硬，晚期表现前列腺肿大、硬结、固定

2.血清前列腺特异抗原（PSA）检查

3.经直肠超声检查（TRUS）：显示内外腺、分带及包膜。典型：外周带低回声结节。

4.MRI：优于CT/可显示肿瘤是否穿破包膜，侵入周围组织以及淋巴结、骨转移。

5.核素检查（ECT）：较早发现骨转移，敏感性高、特异性低

6.前列腺穿刺活检：

肠道准备：口服抗生素3天，术前1h洗肠，穿刺后继续服药3天。

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病理分类——Gleason分类

1级：膨胀型生长，界清，腺泡为圆形中度大小，排列紧密，胞质与良性上皮相近

2级：界不清，腺泡呈圆形，大小不等，可不规则疏松排列，被间质分开，多发于移行带。

3级：浸润性生长，腺泡大小不等，形态各异，核仁大而红，胞质多呈碱性染色，多发生于外周带

4级：分化差，浸润性，腺泡不规则融合，形成微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞质染灰色

5级：分化极差，浸润性，呈片状单一细胞或粉刺状癌型，伴坏死。核大，核仁大而红，胞质染色不一。

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低危：PSA <10ng/ml、Gleason ≤6、临床分期≤T2a

中危：PSA：10～20ng/ml、Gleason=7、临床分期：T2b

高危：PSA ≥20ng/ml、Gleason ≥8、临床分期≥T2c

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治疗：

1.观察的适应症：

（1）.低危患者和预期寿命短的患者

（2）.晚期患者因治疗癌症会显著降低生活质量或缩短寿命者。

2.前列腺癌根治术

适应症：

1.局限性前列腺癌，T1～T2c的患者；T2c和T3患者给予新辅助治疗后

2.预期寿命≥10年，健康状况良好。超过70岁患者——告知风险增加

3.PSA>20或Gleason评分≥8的局限性前列腺癌患者

范围：完整的前列腺、双侧精囊和输精管壶腹段、膀胱颈。

并发症：术中大出血、直肠损伤、术后勃起功能障碍、尿失禁吻合口狭窄。

3.生化复发的处理

1.补救性放疗——术前及术后PSA水平低，术后发现PSA进展较晚

2.观察等待：PSA<2.5ng/ml

3.内分泌治疗：可延迟进展，不延长生存时间

4.前列腺外放射治疗（EBRT）：疗效好、适应症广、并发症少

1.前列腺癌常规外放射治疗

2.三维适形放疗（3D-CRT）和调强放疗（IMRT）

疗效：

①局限性低危患者疗效与根治性手术相似，中危患者提高照射剂量可提高无生化复发生存率；同时并用辅助性内分泌治疗可提高疗效

②局部晚期前列腺癌放疗常与新辅助或辅助内分泌治疗并用。外放疗联合内分泌治疗能显著提高肿瘤控制率和生存率；根治术后切缘阳性者辅助体外放疗，局部肿瘤控制率可达到90%～100%

③转移性前列腺癌患者，盆腔扩散或淋巴结转移所致症状改善

并发症：

1.尿道狭窄、膀胱挛缩、出血性膀胱炎、血尿、尿失禁等

2.胃肠道并发症：短暂性肠炎、腹泻、肠绞痛、直肠不适和出血、小肠梗阻

3.急性皮肤副作用：红斑、皮肤干糙和脱屑

4.耻骨和软组织坏死，下肢、阴囊或阴茎水肿

适应症：

1.外放疗：①T1～T2期治愈疾病；②T3～T4期延长生存期；③缓解症状：骨转移、脊髓压迫等

2.单纯近距离放射：①PSA <10ng/ml；②Gleason：2～6；③T1～T2B

3.外放疗和近距离放疗联合：①PSA >20ng/ml；②Gleason：8～10；③T2B、T2C

4.放疗与内分泌联合治疗：前列腺体积>60cm3

疗效：

治愈——PSA <0.5ng/ml

5.内分泌治疗——去除雄激素

（1）.去势治疗：

①手术去势：双侧睾丸切除

②药物去势：黄体生成素抑制激素类似物（LHRHa）

（2）.雌激素

（3）.最大限度雄激素阻断（MAB）：去势+抗雄激素药物（类固醇类、非类固醇类）

（4）.新辅助治疗（NHT）：T2、T3a期——缩小瘤体、降低瘤期和切缘阳性率。LHRHa+抗雄激素3～9月

（5）.辅助内分泌治疗（AHT）：根治术后切缘阳性或淋巴结阳性；伴高危因素等局限性或T3期患者；根治性放疗后或局部晚期的放疗患者

（6）.间歇性内分泌治疗（IHT）：T3～T4期、癌转移患者，根治术后病理切缘阳性，根治手术或放疗后复发患者