上一部分讲到肺结核诊断的证据之影像学检查，今天我们继续讲其他诊断证据。
5.实验室检查证据：就是人们常说的验痰、验血、验胸水那些。这一部分对肺结核病人来说是最重要的证据。但具体的项目非常之多，有的证据更有支持力度，而有的则只能稍作参考。
5.1.细菌学检查 包括痰查抗酸杆菌及痰结核菌培养。
说了这么多好像有用又好像没用的证据，终于来了个实在的。因为细菌学检查是结核病的诊断金标准。
如果a) 涂片显微镜检查阳性；b) 分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群。就能明确诊断了。所以现在国家的结核门诊或慢性病防治所，对来诊的疑似肺结核病人，提供免费痰涂片查抗酸杆菌及培养。虽然这些结果阳性支持确诊肺结核，但是也存在一些不足。因为所有的活动性肺结核病人中，痰涂片阳性的病人只有19.9-35%，剩下的65%以上的结核病人，排痰相对少，或传染性相对较弱，即时反复多次查痰也无法查到抗酸杆菌。因此这是一个阳性结果比较有意义，而阴性结果并不能排除肺结核的检查。
5.2.分子生物学检查 包括痰查TB-DNA,痰EXPERT检查。
结核分枝杆菌核酸检测阳性。
5.3.结核病病理学检查 如有肺部结节，不能区分是肿瘤或结核，可行穿刺结节，行病理活检，根据组织物的细胞特点，可以进一步鉴别。缺点是因为需要取出活组织，属于有创伤的检查，有一定的风险，需要承受一定的痛苦，且费用也比较高昂。
5.4.免疫学检查 只能参考，阳性不能确诊，阴性并不能排除。
5.4.1 结核菌素皮肤试验，就是我们常说的PPD，中度阳性或强阳性
5.4.2 γ-干扰素释放试验阳性，医学上也称T-SPOT
5.4.3结核分枝杆菌抗体阳性
6.支气管镜检查
支气管镜检查可直接观察气管和支气管病变，也可以抽吸分泌物、刷检及活检，支气管镜检查刷检涂片会进一步提高痰查抗酸杆菌涂片的阳性率。
肺结核的诊断是以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据。
要达到确诊肺结核，目前国家结核病诊断指南要求达到以下条件。
确诊病例
1 痰涂片阳性肺结核诊断
凡符合下列项目之一者：
a) 2 份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性。
b) 1 份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性，同时具备胸部影像学检查证据，胸片、胸部CT等提示肺结核；
c) 1 份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性，并且 1 份痰标本分枝杆菌培养阳性。
2 仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断
具备胸部影像学检查证据，胸片、胸部CT等提示肺结核；至少2份痰标本涂片阴性并且分枝杆菌培养阳性。
3 分子生物学检查阳性肺结核诊断
胸片或CT支持结核诊断及结核分枝杆菌核酸检测阳性。
4 肺组织病理学检查阳性肺结核诊断
病理学检查符合结核病组织病理改变：表现上皮细胞样肉芽肿性炎，光学显微镜下可见大小不等和数量不同的坏死性和非坏
死性的肉芽肿。
5 气管、支气管结核诊断
凡符合下列项目之一者：
a) 支气管镜检查可直接观察气管和支气管病变符合结核改变及气管、支气管病理学检查符合结核病组织病理改变。
b) 支气管镜检查可直接观察气管和支气管病变符合结核改变、支气管分泌物病原学检查，涂片显微镜检查阳性；或分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群，或结核分枝杆菌核酸检测阳性。
5.3.6 结核性胸膜炎诊断
凡符合下列项目之一者：
a) 具备胸部影像学检查证据，胸片、胸部CT等提示肺结核、胸腔积液；及胸水或胸膜病理学检查符合结核病组织病理改变；
b) 具备胸部影像学检查证据，胸片、胸部CT等提示肺结核、胸腔积液；及胸水病原学检查，符合胸水涂片显微镜检查抗酸杆菌阳性；或分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群，或结核分枝杆菌核酸检测阳性。
如果说把这些检查全部做完，先不说需要巨大的经济支出，还需要花费很多时间和精力。因此医生会综合考虑证据的强弱、费用的高低、对身体的伤害程度以及可能给病人造成痛苦的强弱分步骤去完善这些检查。如有第一次检查就获得了痰查抗酸杆菌涂片的阳性结果，虽然对患者有打击，但是也算能尽早诊断，尽早有效治疗。比较麻烦的就是做完一线的胸片、PPD、痰涂片查抗酸杆菌，只有胸片提示可能肺结核，其他都是阴性，就需要继续深入完善其他检查。有部分病人甚至把所有检查都做完了，也不能明确诊断或排除。这个时候，医生一般会采取两种策略，一种是不治疗，动态观察，定期复查胸片或胸部CT，了解病灶有无进展。第二种是诊断性治疗，可以先抗生素消炎治疗两周后复查，如果吸收不明显，建议诊断性抗结核治疗1月后复查胸部CT，若抗结核治疗有效，则进一步明确诊断菌阴肺结核，继续足疗程抗结核治疗。这样做的好处是避免延误治疗，病情进展。坏处就是吃药比较麻烦，还有一些潜在的药物副作用可能。
看到这里，相信你也明白，现代医学，诊疗疾病都是严格要求收集证据的。并不是像电视中的神医一样，看一看，听一听，把一把脉，就能信心十足的告诉你，然后给你开出一个药到病除的处方。
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