壹心理｜心理咨询的伦理与实践

【本节主题】

心理咨询实践中的四个核心的伦理标准中的保密和知情同意

壹心理｜心理咨询的伦理与实践

【本节简介】

带领你深入了解心理咨询实践中的四个核心的伦理标准中的保密和知情同意的定义。并了解在实际的案例中，持有不同伦理观点的咨询应该怎么样应对不同状况，如自杀干预，青少年与父母之间问题等。

【你将听到】

【思考作业】

1. 如果有一个保密例外事项发生，作为咨询师，你除了向有关部门汇报之外，还有什么是需要为来访者考虑的因素？

2. 关于知情同意的十个关键因素，你的理解是什么？如果对于不同意咨询或是被强迫来咨询的来访者，你认为这十个因素里哪几条可以帮助到你去改变来访者的态度？

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在上一节结束的时候，我留给大家两个问题去思考，不知道大家是否有了自己的想法？在接下来的两节里，我们会继续深入，去理解心理咨询伦理的四大核心内容。也会围绕着上周提出的问题，看看怎么在实践中去执行这些伦理要求。

所谓咨询伦理的四大核心内容，指的是保密、知情同意、利益冲突和胜任力。这四点被称为专业伦理的四架马车，可见它们有多重要了。今天我们重点来讲保密和知情同意，也会通过一些实际案例来帮助大家从现实层面去理解。如果你想学心理咨询，那这部分是必学的。如果你只是出于好奇想了解，那么学完这部分，也可以帮你去判断你遇到的咨询师有没有遵从伦理。

首先我们来谈谈保密。对来访者来说，没人愿意鼓足了勇气去找咨询师，结果不相关的人知道了这件事，甚至知道他具体咨询什么问题、他这个人有什么问题。所以保密是首当其冲的一条伦理守则。

保密指的是心理咨询师需要对所有与来访者有关的信息保密，包括来访者的个人信息、咨询的内容、心理测评资料、咨询的录音录像等。每个咨询师都有责任和义务去保护来访者的隐私权，这是受到国家法律和伦理守则约束的。

还记得我们在第一节中讲到的，当咨询师的个人成长处在不同阶段时，会在专业实践和伦理实践的权衡中持有三种观点吗？持有第一种观点的咨询师，就会单纯地认为保密是为了保护自己，减少被投诉或被起诉的风险。但是，如果仅仅是考虑到保护自己，那么这样的遵守是带着防御性质的，或者说是比较消极的——我不泄露你的信息，是因为怕你投诉我。这样的考虑不能说是错误的，但是从整个咨询来看，这样的价值观是无法让来访者获益的。

而持有第三种观点的咨询师，往往就会对保密有着更加全面的理解和发自内心的重视。他们尊重来访者的隐私，时刻把保护来访者的尊严和安全放在首位，深刻明白这对来访者来说意味着什么。

书中提到一句很重要的话：“真正的咨询过程，取决于这种信任关系的发展程度”。我们可以这样理解：保密，为来访者提供了一个安全壁垒，让来访者敢于在咨询时去坦露自己的痛苦，去表达他在人前不敢表达的心声。保密也为咨询师和来访者之间架起了一座信任的桥梁，这座桥梁就是我们常说的咨访关系，它是咨询是否见效的基础，决定了桥这头的人是否能够顺利抵达彼岸。通过保密来得到对方的信任，这是实现助人的第一步。

有时候，咨询师也会不小心暴露了来访者的隐私，而这对于一个合格的咨询师来说，也是应该避免的。例如咨询师在咨询结束后做的个案记录没有收好，随意地放在桌上，让后面的来访者看到，这虽然属于无意造成的伤害，但试想一个来访者看到这些资料后，他会怎么想呢？会不会担心自己咨询时所讲的话，也会这样被人看见呢？来访者心里的安全感就会被破坏，对咨询师的信任感也会降低，这对于咨访关系是非常不利的。所以一个有经验的咨询师，他应该有足够的专业知识和能力，去保管好自己的临床工作记录，以及来访者的所有信息资料，避免这些无意伤害的发生。

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那么保密是不是绝对的呢？伦理守则里对于保密例外的事项已经做出了明确的规定。所谓保密例外，就是说在发生例外事件时，保密原则将不再适用。例外事件包括以下的四种情况：

（1）咨询师发现来访者有伤害自己或伤害他人的严重危险时；

（2）来访者有致命的传染性疾病等可能危及他人时；

（3）未成年人在受到性侵犯或虐待时；

（4）法律规定需要披露时。比如司法机关根据工作需要，要来了解来访者的心理状况时。

在发生前面三种情况时，咨询师有责任向监护人或有关部门及时反映情况。第四种情况比较特殊，咨询师有遵循法律法规的义务，但需要法庭及相关人员出示合法的书面要求，并要求对方确保，这种披露不会对咨询关系带来直接损害或潜在危害。

举一个自杀干预的例子。自杀干预又被称为危机干预，就是来访者表现出有自杀的可能，那这时候咨询师就要高度重视。一般来讲，持有第三种观点的咨询师在和有自杀念头的来访者工作之前，都会签署不自杀协议，鼓励和支持来访者抵御自杀的念头，让来访者承诺，在咨询期间如果有自杀的想法，需要主动寻求专业帮助，比如告知家人或咨询师，或是拨打危机干预热线。这样做是让来访者最大程度地感受到咨询师很重视他的生命，并且充分感受到他对自己的生命拥有自主权。咨询师也会在咨询开始前告知来访者，如果他有自杀的危险，咨询师可以打破保密原则，告知家人。这样做的原因是，在生命面前，自主需要受到暂时的限制。

还有比较特殊的情况，就是来访者是未成年人。因为付费的是父母，可接受咨询的是孩子，父母又和孩子的问题之间有着千丝万缕的关系，那么保密原则在这个时候如何去执行，往往就会成为一个两难的问题了。这时该怎么办呢？

持有观点一的咨询师会认为，除了保密例外事项，其余在咨询室里和孩子谈的事情，一律都是不能和父母透露的。但是我们要知道，0到18岁不同年龄阶段的孩子，心理发展差异是非常大的。特别是在自主性这一点上，如果我们一概而论，那么这个孩子在咨询中能得到的帮助是极其有限的。

举例来说，一个5岁孩子因为严重的情绪暴躁被送来咨询，他甚至不知道咨询是怎么一回事，更不会用语言表达，那么我们怎么去帮到他呢？我们可以通过他的沙盘和游戏去了解他的内心，比如我们在他的游戏中观察到，这个孩子经常会使用成人化命令的语言，或者是在游戏中经常表现出被抛弃的恐惧，例如鸟妈妈离开鸟窝不管小鸟了，或者是一对男女在吵架，一个小婴儿躺在路边哭。然后，我们需要和父母去讨论这部分感受，告诉父母我们的发现，并询问父母是不是有过在孩子面前吵架呢？尝试让父母去理解孩子产生症状的原因。只有这样，咨询才能推进。这个时候，咨询师就是孩子通往父母的桥梁，也是父母通往孩子的桥梁。

而对于青少年来说，就有很大的不同，青春期的孩子向往寻找独特的自我，很多时候，他们被送来咨询都是被迫的。所以我们需要尊重他们的自主性，在这个时候实施保密原则就要非常谨慎。除了例外事项之外，其他的问题，哪些是可以和父母谈的，而哪些是绝对不可以的，我们要跟青少年本人去讨论决定。只有他感觉到绝对被尊重了，感受到他或许从未感受过的自主，他才不会逃离这个咨访关系，我们才能真正去帮助他们。

总而言之，保密是咨询关系的基础，它远远不止是为了让咨询师保护自己不受惩罚，而是真的为了来访者着想，也为咨询带来更多的发展空间。

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接下来我们来讲一讲知情同意这一原则。很多初级咨询师会把知情同意当成是一个静态的过程。也就是说在咨询开始之前，给来访者签署一张知情同意书，就算是完成了，也默认来访者签字后，就是完全了解了同意书里的内容。这也是我们说的持有观点一的咨询师在执行这个原则时的做法和想法。

然而，对于持有第三种观点的资深咨询师来说，知情同意是贯穿整个咨询的一个动态的过程。它是很生动很灵活的，既包括在咨询开始前，邀请来访者仔细阅读每一个知情同意条例，然后询问他是否有疑问，并作出解答和总结，之后再让他签字。也包括了，在进入咨询后，定期和来访者沟通咨询的进度，共同决策后续的咨询方向和目标，让来访者清楚地知道在咨询中发生着什么，自己会走向哪里。

和保密原则一样，知情同意书的签署并不只是为了保护咨询师不受惩罚，更重要的是它让来访者从咨询一开始，就感受到自己的力量和自我决定的权利。这种自主性可以帮助他们在将来解决自己情感和心理上的问题。

那么知情同意具体是说哪些内容呢？书中列举了十个关键因素，每一点都是至关重要的。比如第四条，咨询中可能出现的风险和益处。我们要本着无伤害的伦理价值观去和来访者讨论：在咨询的过程中，可能会有些问题是让你不舒服的，这个时候，希望你可以给予及时的反馈，因为我也会犯错，希望你可以把你真实的感受告诉我，这样我才能更好地帮助你。

举个例子，我们在和成人来访者面谈的过程中，会使用到一些提问技术。我们之所以这么问，一般是因为之前我们与来访者已经谈及，并且来访者自己意识到了或是已经认可。但是也不排除有时候的提问，是基于咨询师自己的主观推断，或者是过早地剖析来访者尚且不能认识到的深层想法，而这会造成对来访者的无意伤害。

比如，一位来访者因为总担心自己的孩子受伤而非常痛苦，前来寻求帮助。咨询师了解了一下大致情况，就问来访者：“你是不是觉得孩子就是你的累赘？”那很显然，咨询师这样的质疑让她不能接受。这时如果来访者事先被告知过风险的可能，以及应对的方式，那么她就可以在这时告诉咨询师：“刚刚你的提问让我觉得很生气，我是个很尽责的母亲，我不能接受这样的质疑。”但如果没有事先的知情，或许这个母亲会不知道该怎么做，压抑自己的愤怒。这样一来，咨询就无法获得进展，也或许她会直接终止咨询。

另外书里讲到了知情同意中最具有挑战性的问题，那就是如何获得未成年人的知情同意呢？刚入门的咨询师可能会认为，只要跟父母签订了知情同意书就足够了。但是我们要清楚，父母只是付费方，真正进入咨询室和你工作的是孩子，你需要帮助的也是孩子，如果你和孩子的关系没有建立起来，咨询长期无效，父母会考虑终止咨询。

所以，如果想要发展成一名成熟的咨询师，我们要知道，除了和父母签订知情同意书，和未成人来访者之间的约定也是尤为重要的。在约定的过程中，让未成年人，特别是青春期的孩子感觉到被尊重，感觉到他们有权力和责任为自己的心理健康做决定。

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从上面的例子可以看出，保密和知情同意虽然是两个不同的内容，但是却又是密不可分的。而在实际的工作中，对于不同发展水平的咨询师来说，它们执行的方式也是大相径庭。希望每一位咨询师都能够带着对伦理价值观的理解，去看待保密和知情同意，真正为了来访者的福祉去考虑，最后达到助人也自助的效果。

好了，这节的内容就讲到这里，下面也留两个问题让大家思考，帮助你们对今天讲的两个核心内容有更深入的理解。

第一个问题是，如果有一个保密例外事项发生，作为咨询师，你除了向有关部门汇报之外，还有什么是需要为来访者考虑的因素？第二个问题是，关于知情同意的十个关键因素，你的理解是什么？如果对于不同意咨询或是被强迫来咨询的来访者，你认为这十个因素里哪几条可以帮助到你去改变来访者的态度？