Case of the Day

理學檢查的重要—來自Intermediate nerve的小啟發

先前提過，美國6成醫院使用的Epic系統具有Dashboard功能，可以讓醫生在看診前一天先閱覽隔天要來的病人概況。今天有一位病人的Epic過去就診紀錄中提及，該病患可能有Intermediate nerve Neuralgia，中間神經(Intermediate Nerve)是顏面神經當中具有副交感神經與感覺神經通過的一條神經，其中感覺神經負責支配外耳道、部分鼻腔區域感覺。還是想不起來中間神經是什麼嗎....先請出趙神筆記！

左上角左上角紅筆所寫的中間n.就是我所說的intermediate n.唷，所以不要抱持僥倖的心態學習，每個構造在臨床都是非常重要的。

好先回歸正題，那為什麼前一位醫生認為他有Intermediate nerve neuralgia呢？因為這位病人在過去半年開始有外耳殼疼痛的現象，區域集中在耳道開口處，前一位醫生就認為他可能有中間神經發炎疼痛的可能。也因為這個病人是初次就診，Dr Cheng很仔細地做所有理學檢查與神經學檢查後發現，他的疼痛區僅侷限那一「點」位子，而且只有從正面壓才會疼痛，背側壓不會，這種模式並非神經痛而偏向皮膚問題，仔細一看才發現耳道該處色澤比他處「略淺」(真的是略淺，但光照之下是有差的) 因此後續處置是開一份Lidocaine Cream止痛藥膏，並安排他轉診皮膚科做更進一步的檢查。

除此之外，在神經學檢查發現，兩腳的感覺(腳趾、腳踝、腳跟感覺比較)左邊叫右邊遲鈍、但在兩小腿的感覺差不多，這樣的Finding告訴我們這個病人有潛在的Small Fiber Neuropathy(回憶一下Day 4的"stocking-glove” pattern)。SFN的病因最常見就是糖尿病，而這位病人的血糖確實較正常值高，因此下一步應當是做Glucose-Tolerance Test檢查病人是否有糖尿病。結論就是：完整個理學檢查與神經學檢查是非常非常重要的！他可以排除很多可能性，亦能找出許多潛在疾病！

再來個小插曲～如果想在美國當醫生，在看每個病人一定要做詳盡的記錄，這位病人在指出自己的疼痛區域後要立刻以英文寫出切確位置，然而....耳殼中靠近耳道的區域叫什麼哇....OAO 醫生還對我說「你剛學完解剖最應該知道哇」哇講的我都心虛了....我連這個部位中文叫什麼都不知道哇QAQ最後查閱才知叫做cavum，哇勒...看來這條出國之路不簡單唷

Neurology Grand Rounds @Ether Dome

Grand Round在中文翻譯為「大科會」，有些大科會探討該科有趣的議題(今天以此方式進行)，有些則是進行查房。今天的主題名稱：Sensitive Periods in Human Development: The Early Profound Deprivation on Brain-Behavioral Development。這裡所說的Deprivation指的是不在親生家庭環境長大的孩子們。

該主題針對三種族群：正常環境生長的孩子、住在育兒院的孩子、被收養的孩子，在年紀約為12歲與16歲時做一系列的分析判斷，如情緒控管、ADHD比例、壓力承擔能力、大腦皮質厚度、Telomere損失等等。普遍來看，被收養的孩子的反應能力、情緒控管、壓力承擔都比住在育兒院的孩子好；ADHD比例未呈現顯著差異；最讓我意外的部分是：Telomere length loss這個比項中住在育兒院的孩子顯著大於非育兒院生長的孩子，原來這些幼年期心理影響是會影響到生命長短的！

這裏附上一相關網站：http://www.dana.org/News/The_Deprived_Brain/

至於該次Grand Round地點...就是在赫赫有名的Ether(乙醚) Dome，這裡是1846年10月16日全世界第一個由William T.G. Morton實施以乙醚麻醉的牙科手術地點，也就是麻醉的起源處哇，是醫療上極重要的里程碑！若沒有乙醚開啟了麻醉科的發展，就沒有今天各種手術的創新了呢。在1821到1867年之間有超過8000台手術在此進行，現在則作為開會以及歷史景點。大樓裡張貼一句令我印象深刻的話：

The student who from distant lands or in distant ages may visit this spot will view it with increased interest, as he remembers that here was first demonstrated one of the most glorious truths of science.

John Collins Warren

附上Ether Dome的照片吧！

網路上抓的照片，有一種文藝復興時期建築設計，右前方是一木乃伊！

今天開會現場，台下坐滿神經內科醫師

以下為與乙醚麻醉相關的經典名句：

Boston Public Library

代表著藝術與科學的女神雕像

建立在1848年(或是1852年，眾說紛紜)的波士頓市立圖書館是全美國第一個圖書館哦。裡面分成舊式建築的Mckim Building以及現代建築Johnson Building，一個富麗堂皇、一個設備現代，兩個並存竟然毫無矛盾之處呀。如果你是個有情調的人，來波士頓千萬不要趕時間，從容地買一杯美式咖啡，在圖書館挑一本英文小說，找個座位坐一整個下午絕對是很棒的享受。好啦，不囉唆直接上圖！