【名医明谈—甲状腺癌国内、外手术治疗指南解读】
主讲医生：周翔教授
医学博士，主任医师，博士生导师，德国及瑞士博士后研究员，现任国家癌症中心，北京协和医学院/中国医学科学院肿瘤医院介入科副主任。擅长胸腹部多脏器肿瘤（肝、胰腺、脾、肾、肾上腺、腹膜后、肺）及浅表器官（甲状腺、乳腺）的消融治疗、介入栓塞治疗及疑难部位肿瘤穿刺活检。现任北京肿瘤学会理事、北京肿瘤学会介入委员会常委、中国超声医学工程学会介入青年委员会副主任委员，中华医学会超声医学会全国委员，中华医学会超声介入学组全国委员，北京乳腺病防治学会肿瘤免疫治疗专业委员会常务委员，中国超声医学工程学会超声治疗专业委员会常务委员。承担多项国家级课题，在国际顶级影像学杂志《Radiology》等发表多篇产生国际影响的科研论文，获颁多项国家发明专利。
甲状腺癌是常见的内分泌系统恶性肿瘤，近十年来全球发病率稳步上升，且多发于女性，居于女性患者恶性肿瘤发病率第三位。针对不同的病理类型，其手术治疗方案不一样。
国内外常用的手术治疗方式主要包括单侧甲状腺腺叶 + 峡部切除术、单侧甲状腺腺叶 + 峡部 + 对侧腺叶大部切除或次全切除术、全 / 近全甲状腺切除术。合理的腺体切除范围可有效的降低术后复发率及并发症的发生率，改善患者预后 。
由于淋巴结转移在甲状腺癌患者中常见，清扫淋巴节在治疗甲状腺癌手术中非常重要，但对于甲状腺癌患者是否需进行预防性淋巴结清扫一直存在争议 。
一、全 / 近全甲状腺切除术
此术式是日本及欧美国家治疗甲状腺癌的主要方法，我国亦经常采用。2015 年美国甲状腺协会（ATA）指南中指出癌灶大于 4 cm、明显的腺体外侵犯 (cT4)、临床上有明确的淋巴结转移 (cN1) 或远处转移 (cM1) 者应行腺体全切或近全切，对于癌灶大于 1 cm 且小于 4 cm、无腺体外侵犯者可以采取腺体全切、近全切或单侧腺叶切除 。
对于甲状腺滤泡状癌，由于其易侵犯血管，易转移，因此临床应该采用全甲状腺切除术。该种手术方式便于术后采用 131I 检查复发、转移及治疗，降低复发风险，提高生存率，并避免二次手术的并发症。但是患者将不可避免地发生永久性甲减。
二、单侧甲状腺腺叶 + 峡部切除术
国内外甲状腺诊治指南均建议对于癌灶小于 1 cm、没有腺体外侵犯、临床上无明确的淋巴结转移 (cN0) 的患者，若无明确的对侧切除指征，可采取单侧腺叶切除术治疗。
该种手术方式可减小术后并发症，减少对侧喉返神经损伤，保留甲状腺功能，且术后对侧腺叶癌变复发率低，即使出现癌变，再次手术也不困难。但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶，且不利于术后 131I 治疗。
三、单侧甲状腺腺叶 + 峡部 + 对侧腺叶大部切除或次全切除术
目前国内临床上普遍采用此手术方式，其在较大程度上切除可能存在的对侧甲状腺微小囊肿，降低局部复发率和远处转移率；若对侧甲状腺腺叶再次出现癌肿，无需手术切除，用 131I 消除残留腺体即可；并发症发生率较低，和单侧腺叶切除术比较无明显差异。对于微小乳头状癌原发灶的术式临床上通常采用一侧腺叶 + 峡叶切除的切除方式，不宜强调全甲状腺切除。
四、甲状腺癌颈部淋巴结清扫
颈部淋巴结转移在甲状腺癌患者中常见，超声检查的阳性率达 30%，是导致复发率和死亡率增高的危险因素 。
颈部淋巴结转移多发于颈部中央区，但部分患者在术前或术中检查时未发现颈部淋巴结转移，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并且中央区淋巴结转移的比例相对高，因此，国内倾向于对中央区淋巴结进行清扫。而国外只针对 cN0 的进展期（T3、T4）或者较晚期的患者进行中央区淋巴结清扫。
另外，对于较小（T1、T2）、非侵袭性、cN0 的乳头状癌患者，或大部分滤泡状癌患者，中央区淋巴结转移率仍然是非常高的，国内倾向于进行中央区淋巴结清扫，而国外对此类患者只行甲状腺切除术而不行预防性淋巴结清扫。
五、小结
虽然在治疗甲状腺癌的手术方法上，美国的主流学术观点是一律采用全切术，可以有效预防双侧病变，提高预后效果和生存率。但是大量研究表明，双侧病变的发生率不高、全切术和次全切术的生存率在统计学上没有明显差异、全切术对患者的伤害较大预后不理想。
手术切除仍然是甲状腺癌治疗的核心，各项外科新技术的发展必然为患者带来福音，要在循证医学的基础上，给予甲状腺癌患者科学的评估和合理、规范、个体化的治疗，减少了治疗不足和治疗过度的发生。
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