为什么观察他人出错以及机构和流程能更好地应对系统性谬误?
观察他人出错以及机构和流程,更能应对系统性的谬误,因为这样更能容易辨认出雷区。观察者会比实施者从在认知上更为放松,更愿意接收信息。
机构比个人更容易犯规避错误,因为机构的人多,自然就会思考得很慢,也更有能力按规则行事。机构可以制定和有效使用检查表,还可以深入开展,比如,参考类别的预测以及“事前验尸”练习。
机构能够鼓励其成员形成一种在靠近雷区时互相留意和提醒的文化,而这种文化的形成一部分是通过为其成员提供一些独特的词汇。无论机构是干什么的,都涉及判断和制定决策,就像是工厂生产产品,每个工厂都应该有保障其产品在最初设计、装配及最后检查时的质量的方法。决策产生了相关阶段包括解决框架问题、收集引导决策的相关信息、反馈以及检查。想要提高其决策质量的机构应该经常在每一个阶段里搜寻可提高效率的环节。这个运作的概念是有规律的。持续的质量控制通常是在危机产生后机构采取的对过程的全面回顾,其中一个例子就是明显缺乏主持高效会议必要技能的系统训练。
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