中西医结合内科学-三叉神经痛

三叉神经痛(trigeminal neuralgia)是一种三叉神经分布区内短暂而反复发作的剧烈疼痛。三叉神经痛分为原发性与继发性两种,后者有明确的病因存在,前者病因不明。本节主要介绍原发性三叉神经痛。三叉神经痛与中医学的“面风痛”相似,可归属于“面痛”“头风”等范畴。

【病因病理 】

一、西医病因病理

1.病因及发病机制 原发性三叉神经痛多无明确病因。可能为三叉神经在脑桥被异行扭曲的微血管压迫后,局部产生脱髓鞘引起疼痛发作。此外,癫痫样神经病学说也可能是其发病的另一种解释。

2.病理 一般原发性三叉神经痛无特殊病理改变。近年来对三叉神经痛患者做三叉神经感觉根切断术,活检时发现神经节内节细胞消失,神经纤维脱髓鞘或髓鞘明显增厚,轴突变细或消失;电镜下尚可见Ranvier结附近轴索内集结大量线粒体。部分患者颅后窝小的异常血管团压迫三叉神经根或延髓外侧面,手术解除压迫后可治愈。

二、中医病因病机

本病多为三阳经络受邪所致,病因主要有风、火、痰、瘀、虚,其中初起以风、火多见,病久则多兼夹痰、瘀、虚。病因病机可分为外感和内伤两个方面。因头为“诸阳之会”,手足三阳经均会于此;且“高巅之上,惟风可达”,风为阳邪,易犯头面,故大凡外感致病,多系风邪为患。又常兼夹寒、火、痰,或风寒凝滞,或风火灼伤,或风痰壅阻,致三阳经络受阻而发为疼痛。风邪善行而数变,故疼痛可突然发作,反复无常。内伤致病,多与肝胆郁热、胃火炽盛、阴虚阳亢密切相关。风火攻冲头面,上扰清窍,而致头面疼痛,《证治准绳》有“面痛皆属火盛”之说;或因头面气血瘀滞,三阳经络阻滞不通所致。本病外感内伤常互为影响。外感致病,日久不愈,反复发作,可入里化热伤阴而成内伤;病久则血行迟涩,血瘀络痹而成顽疾,诚如《临证指南医案》所云:“初为气结在经,久则血伤入络。”而内伤致病亦多易感受外邪,使病情加重。

总之,本病虽以风、火二邪为主因,亦常与寒、痰、瘀等兼夹为病。病机要点为三阳经络闭塞,不通则痛。病位主要在面部经络,与肝、胆、胃等脏腑密切相关。初发、暴痛为实,久病缠绵不愈则多虚、多瘀。

【临床表现 】

1.本病多发于中老年人,40岁以上者达70%~80%,女性略多于男性。

2.以面部三叉神经一支或几支分布区内反复发作的短暂剧烈疼痛为特点。可长期固定在某一分支,尤以第二、三支为多见,亦可两支同时受累,多为单侧性。三叉神经痛发作前无先兆,呈电击、刀割、烧灼、撕裂、针刺样疼痛,以面颊、上下颌或舌部最明显。每次发作仅持续数秒钟至1~2分钟即骤然停止。口角、鼻翼、颊部、上唇外侧、舌等处最敏感,稍触动即可诱发,故称为“触发点”或“扳机点”。严重者刷牙、洗脸、说话、打呵欠、咀嚼、吞咽均可诱发,以致不敢做以上动作。

3.严重患者伴有面部肌肉反射性抽搐,口角牵向患侧,称为痛性抽搐。

4.病程可呈反复发作,间歇期完全正常。发作初期,发作次数较少,数日发作一次,间歇期亦长。大多随病程延长,发作渐频繁,间歇期变短。可呈周期性发作,每次发作可持续数天、数周至数月,缓解期数天至数年不等,很少自愈。一般神经系统检查无阳性体征。

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【实验室及其他检查 】

对继发性三叉神经痛,脑脊液检查,X线、CT及MRI等影像学的检查可能有助于查找病变部位,或明确病因。对原发性三叉神经痛,尽管有少量的电生理研究,但尚未取得肯定有助于诊断的证据。CT、MRI观察颅底的神经孔道,可见神经管增大或破坏,或者神经血管周围脂肪垫消失。

【诊断与鉴别诊断 】

一、诊断

根据疼痛的部位、性质、面部的扳机点及神经系统检查无阳性体征,一般诊断不难。

二、鉴别诊断

原发性三叉神经痛需与下列疾病鉴别:

1.牙痛 三叉神经痛(第二、三支)早期易被误诊为牙痛。牙痛为持续性钝痛,其疼痛局限于牙根部,进食冷、热性食物时牙痛加剧,牙有叩击痛。口腔科检查及X线摄片可以鉴别。

2.偏头痛 发作前多有视觉先兆,如暗点、亮点、异彩等,呈发作性、搏动性头痛。持续时间长,可达几小时或1~3天,多伴恶心、呕吐等。脑血流图、经颅多普勒检查有助于诊断。

3.舌咽神经痛 发作性质相同,但疼痛部位不同,多为舌根部、软腭和咽部剧痛,可因进食、吞咽、说话诱发,在以上部位喷涂局麻药可止痛。

4.继发性三叉神经痛 发作情况及特征与原发性三叉神经痛相似,检查可发现面部感觉减退、角膜反射迟钝、听力减弱等阳性体征。常见于多发性硬化、延髓空洞症、原发性或转移性颅底肿瘤等。

【治疗 】

一、治疗思路

三叉神经痛由于病因不明,发病机制不十分清楚,治疗有一定的困难。而西药因毒副作用大,难以长期坚持治疗。若采取中医治疗,在临证中紧扣发病因素和病机演变规律,分析患者病变局部与整体之间的关系,据此进行治疗,进而达到调节阴阳、平衡气血的目的,则可获得良好的疗效。三叉神经痛中西医结合治疗的思路是发作期以消除和控制疼痛的发作为基本目标,即采取“急则治其标”的原则,运用中西药物、针灸、神经干封闭等综合治疗措施止痛。缓解期以治本为主,针对中医病因病机的不同,可采用疏风、清热、散寒、化痰、祛瘀、通络、补虚等治法,促使经脉畅通、气血和调,从而缓解症状和防止复发。

二、西医治疗

1.药物治疗

(1)卡马西平(carbamazepine)为首选药物,首次0.1g,每日2次,以后每日增加0.1g,直到有效,最大剂量可达每日1.0g。疼痛控制后再逐渐减量,找出最小有效量维持,通常是每日0.6~0.8g,约70%的病例有效。孕妇禁用。副作用可有眩晕、嗜睡、口干、恶心、行走不稳,但多在停药数天后消失;偶有皮疹、白细胞减少,需停药。

(2)苯妥英钠(phenytoin sodium) 开始每次0.1g,每日3次,口服;数日后效果不佳时每日增加0.1g(最大量不超过每日0.6g),近半数病例有效。副作用有头晕、共济失调、眼球震颤、齿龈增生等。

(3)加巴喷丁(gabapentin) 开始剂量0.1g,每天3次,可逐渐加大剂量,每日最大剂量0.9g。可单独使用或与其他药物合用。常见副作用有头晕、嗜睡等,但可逐渐耐受。

2.封闭疗法 一般用于服药无效或不适宜手术的患者。方法以无水酒精或甘油注射于疼痛的三叉神经分支或半月神经节上。操作简易安全,但疗效不持久。酒精封闭半月神经节,可达到较持久的效果,但易引起出血、角膜炎、失明等严重并发症。酒精封闭前宜用普鲁卡因封闭以观察效应。

3.经皮半月神经节射频电凝疗法 在X线监视下或经CT导向,经皮将射频电极针插入半月神经节,通电加热至65°C~75°C,维持1分钟。可选择性破坏三叉神经的痛觉纤维,损害触觉纤维,保存角膜反射。适用于年老体弱不宜手术者。

4.手术治疗 适用于药物和封闭治疗无效者,可选用三叉神经感觉根部分切断术或伽马刀治疗。近年来较推行三叉神经微血管减压术,止痛同时不产生运动和感觉障碍,近期疗效可达80%以上。并发症有听力减退或丧失、气栓及滑车、外展、面神经暂时性麻痹。

三、中医治疗

(一)辨证论治

针对外感与内伤致病之因,结合兼夹邪气为患的特点,一般分为风寒袭络、风火伤络、风痰阻络、胃火上攻、肝胆火炽、阴虚阳亢、瘀血内阻等证型,各型在临床上均常见。本病无论何种证型,疼痛是其主症,且常兼有面部肌肉抽搐等症,故治疗时应注意:一是以止痛为首要,二是勿忘治风,故常配用搜风通络止痛药物,如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙等。

1.风寒袭络证

症状:颜面短暂性刀割样剧痛,遇寒而诱发或加重,发作时面部有紧束感,局部喜温熨,恶风寒,口不渴,苔薄白,脉浮紧。

治法:疏风散寒,通络止痛。

方药:川芎茶调散加减。头身疼痛重者,加重羌活、细辛用量;寒凝痛甚,加藁本、生姜;鼻塞流涕,加苍耳子、辛夷花;若风寒郁久化热者,加菊花、蔓荆子。

2.风火伤络证

症状:颜面短暂烧灼或刀割样疼痛,遇热加重,得凉稍减,痛时面红、汗出,伴发热,恶风,口干咽痛,舌边尖红,苔薄黄,脉浮数。

治法:疏风清热,通络止痛。

方药:芎芷石膏汤加减。若风热甚,加金银花、连翘;大便秘结,加大黄、芒硝;小便短赤,加淡竹叶、莲子心、木通;咽痛明显,加牛蒡子、胖大海、玄参;口渴甚,加天花粉、芦根。

3.风痰阻络证

症状:颜面抽搐疼痛,麻木不仁,眩晕,胸脘痞闷,呕吐痰涎,形体肥胖,苔白腻,脉弦滑。

治法:祛风化痰,解痉止痛。

方药:芎辛导痰汤加减。若面颊麻木,加鸡血藤、蜈蚣;兼畏寒肢冷等阳虚证者,去生姜,加干姜、吴茱萸;痰浊化热,去细辛,南星宜用胆南星,另加竹沥。

4.胃火上攻证

症状:颜面阵发灼热剧痛,前额胀痛,面红目赤,口臭咽干,牙龈肿痛,喜喝冷饮,便秘溲赤,舌质红,苔黄,脉滑数。

治法:清胃泻火。

方药:清胃散加减。若胃热津伤甚,加知母、麦冬。大便秘结,加大黄、芒硝;牙龈肿痛、衄血,加川牛膝、白茅根;心烦不寐,加山栀子、莲子心、夜交藤;面部抽搐,加钩藤、僵蚕、全蝎。

5.肝胆火炽证

症状:颜面阵发性电击样剧痛,面颊灼热,面红目赤,眩晕,烦躁易怒,口苦咽干,胸胁满闷,便秘尿赤,舌质红,苔黄燥,脉弦数。

治法:清肝泄热,降火止痛。

方药:龙胆泻肝汤加减。若兼头晕目眩,加菊花、钩藤、白芍;心烦失眠,加酸枣仁、合欢皮;面肌抽搐,加全蝎、蜈蚣、天麻;胸闷胁痛,加郁金、川楝子、延胡索;大便秘结,加草决明、大黄;口干而渴,加天花粉、麦冬。

6.阴虚阳亢证

症状:颜面阵发抽搐样剧痛,头晕目胀,失眠,心烦易怒,咽干口苦,腰膝酸软,舌红少津,脉弦细而数。

治法:滋阴潜阳,息风通络。

方药:镇肝息风汤加减。夹痰者,加胆南星、贝母。若面肌抽搐甚者,加蜈蚣、地龙;心烦失眠,去代赭石,加夜交藤、远志、酸枣仁;头痛甚,加川芎,并加重白芍的用量;腰膝酸软,加川续断、杜仲;大便燥结加,火麻仁。

7.瘀血内阻证

症状:面痛屡发,痛时如针刺刀割,面色晦暗,皮肤粗糙,无明显寒热诱因,舌质紫暗或有瘀斑,脉弦涩或细涩。

治法:活血化瘀,通络止痛。

方药:通窍活血汤加减。若疼痛剧烈加蜈蚣、全蝎;兼气滞,加川楝子、青皮;兼血虚,加熟地黄、当归;兼热象,加黄芩、山栀子;若气虚明显,可用补阳还五汤化裁。

(二)常用中药制剂

1.牛黄上清丸 功效:清热解毒。适用于胃火上攻的三叉神经痛。口服,

成人每次6g,每日2次。脾胃虚寒者禁用。

2.龙胆泻肝丸 功效:清泻肝胆之火。适用于肝胆火炽的三叉神经痛。口服,成人每次6g,每日2次。

3.血府逐瘀丸 功效:活血化瘀。适用于瘀血内阻的三叉神经痛。口服,

成人每次9g,每日2次。

(三)其他治疗

1.针刺 以手阳明大肠经、足阳明胃经穴为主。额部(第一支)痛取攒竹、阳白、头维、率谷、合谷、解溪;上颌部(第二支)痛取四白、颧髎、上关、迎香、合谷;下颌部(第三支)痛取承浆、颊车、下关、翳风、内庭、夹承浆。有风寒或风热表证者,加风池;气滞血瘀者,加太冲、三阴交。多采用中、强刺激手法。耳针取额、上颌、下颌、交感、神门、脑、肝、胆、胃,强刺激并留针30分钟。

2.外治法 1地龙、全蝎、白附子、生南星、半夏、路路通等分为末,黄酒调匀,贴敷太阳、颊车。2川乌、草乌各12g,川椒、生麻黄、生半夏、生南星各15g,片姜黄30g,共研细末,浸泡少量酒精中,两日后涂患处,疼痛发作时随时涂抹,缓解后每日3次。

【预后 】

原发性三叉神经痛初发者,经中西医结合治疗,多能控制症状,有可能达到完全缓解。病程较长、久治不愈复发者,药物治疗无效者,手术治疗可获得一定疗效。

【预防与调护 】

保持心情舒畅,避免情绪紧张,生活起居有常,勿食辛辣刺激之品,减少诱因。发作期注意避免风寒、风热的侵袭。平日坚持服药,以防复发。