能不能赔，主要看合同。保险是一份合同，白纸黑字，不是业务员口中的

平安福能赔冠状动脉介入术（支架手术）吗？

最近看了好多类似的文章，本文以风险哥的文章为例与大家探讨一下。

能不能赔，主要看合同。保险是一份合同，白纸黑字，不是业务员口中的“除了头发指甲不赔其他的都赔”。

目前国内治疗冠心病主要是支架术的天下，心梗患者治愈后都需要长期休养，重疾险的本质是解决未来收入损失和康复费用。从2015年开始，平安福风靡保险界，拥有平安福这款知名度很高的重疾险保民大有人在，探讨平安福究竟能不能赔付冠状动脉介入术，这个话题非常有意义了。

一、冠状动脉介入的概念及治疗

冠状动脉介入术指被保险人为了治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病，首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉粥肿斑块切除术或激光冠状动脉成形术。

      据卫生部2015年的官方统计，冠心病作为死亡率仅次于癌症的疾病杀手（每年接近22%的人死于冠心病），而冠心病的最主要发病方式，就是急性心肌梗塞。

治疗冠心病的最主要方式：冠状动脉介入术，从手术方式，则分为传统开胸（搭桥术）、不开胸（支架术）、微创切口。从医学风险和治疗习惯上，这三种治疗方式目前不开胸占据了主导地位，据某个沿海城市2017年的数据，治疗心梗的病人中，采用支架术的患者达到3300例，而采用开胸搭桥的病患则不足20例。心脏外科医生的解释是，开胸有并发症风险，而目前支架术非常成熟，术后当天能下床，除非是无法做支架术的病患，才会考虑做开胸搭桥的方式。除了切肋骨开胸和不开胸导入支架，还有一种方式，微创搭桥术，这是一种更高水平的手术，目前在国内某些顶级医院实施，手术难度较高、费用相对昂贵，因此目前并不普及。

二、平安福能否赔冠状动脉介入术？

平安福能否赔冠状动脉介入术？下面我们看看风险哥咨询平安得到的答复：

见习业务员A：能赔啊，这不是写着主动脉介入术吗？冠状动脉介入术不也是主要的动脉嘛，所以能赔啊。（风险哥解读：两个介入术真的是一样的吗？还是说，这位业务人员对文字不敏感，也以为核赔人员对文字也不敏感？）

资深业务主任B：能赔啊，都到了要做支架术的时候了，早已经触发了急性心肌梗死的重疾条款啦，所以能赔啊。（风险哥解读：如果那么不巧，做支架术的时候，还没达到急性心肌梗死的条款约定标准，是不是确保能赔？如果不赔是不是业务员可以赔给我们？）

业主总监C：虽然我们的条款上没写冠状动脉介入术，但是能适用于保险法的合理期待原则，只要是做了这类手术，公司还是会赔的，即便公司当下不赔，我们发起诉讼，公司也必须要赔的。（风险哥解读：哟哟哟，这类业务人员综合素质很高，都应用到合理期待原则了，还知道用法律维权，先不问打官司的成数有多少，如果可以不用打官司也能赔，我们为何非要走这一步？正确的风险处置方式应该是前置，而非留到最后变成随时引爆的炸弹。）

小编：不同角度的人，对以上理解是不一样的。“不顾一切的维护公司”是一种不理性的表现。作为一个合格的保险人，第一要客观，任何一家的保险产品不是什么都保的。

三、平安福的一个保险纠纷案例

徐某与中国平安人寿苏州中心支公司

人身保险合同纠纷二审民事判决书（终审）

案件经过：

2015年6月4日，徐某为被保险人，向平安人寿苏州中心支公司投保了“平安平安福终身寿险”（主险，保险期间终身、缴费年限20年、基本保险金额45万元、保险费12060元）及“平安附加平安福提前给付重大疾病保险”（附加险，保险期间终身、交费年限20万、基本保险金额43万元、保险费6149元）等保险。

2017年3月19日，徐某因反复胸闷至苏州明基医院住院治疗，行冠状动造影术，同月21日出院，出院诊断冠心病（不稳定性心绞痛）、高胆固醇血症、颈动脉动脉硬化，胸闷较前好转、病情未稳，建议继续住院治疗。月27日，行经皮冠状动脉腔内成形术、经皮冠状动脉支架术，术中见“右冠近中段闭塞，近段向远端形成侧支循环，左主干未见明显狭窄，前降支近段次全闭塞，回旋支近段狭窄40%，远段狭窄30%，向右冠形成侧支循环，对右冠行PCI术，并由远及近植入支架三枚，复查造影右冠远段前向血流TIMI3级；对前降支行PCI术，并植入支架一枚，复查造影前降支远端前向血流TIMI3级”。4月6日，原审原告徐某带药出院，出院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血脂症。原审原告徐某陈述，其两次住院花费超十万元。

结果：徐某实施了支架手术，做了4个支架。拿着出院小结，向平安申请理赔。平安人寿苏州中心支公司于2017年5月15日出具理赔决定书，以被保险人徐某之疾病不属于约定的重大疾病为由拒绝理赔。

本案争议：平安福合同条款中并不包含冠状动脉介入手术这个高发轻症，无论是被保人还是其保险代理人，均认为应该获得理赔，而理赔的理由是虽然并未完成开胸搭桥术，但是仍是达到了可以做这个手术的条件，只是并未使用这个手术。原告主张援引合理期待原则。

本案最终判决的焦点是：

1、条款中明确列明冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在重疾的保障范围内。而本案中的手术恰好是冠状动脉支架植入术，该约定不违反法律禁止性规定，合法有效。

2、原审原告病情未达到优先适用冠状动脉搭桥术的严重程度、亦未达到条款中约定的急性心肌梗塞的约定程度。

小编：1、按保险原理，不予理赔是合理的，保险是一份合同，并且是射幸合同。大家可以百度相关知识点。

2、费率改革，产销分离，国家部分放开险企牌照，让保险市场重获创新和自由。这也有了最近这个热门话题，平安福能不能赔支架术。

3、没有对比没有伤害，尤其信息互联时代，不管是保民，还是保险代理人，都不是一无所知的小白了。

4、平安这个事没必要引起相关代理人的恐慌，每家公司的条款都是不一样的，都有漏洞。

5、货比三家，组合方案，才会为你的客户真正提供保障。

6、关于这个话题，平安的回复也从网上找到了。兼听则明，偏听则暗，大家多看看各自的说辞，也可以留言探讨。

能不能赔，主要看合同。保险是一份合同，白纸黑字，不是业务员口中的“除了头发指甲不赔其他的都赔”。

四、只有平安福不赔冠状动脉介入术（支架手术）吗？

能不能赔，主要看合同。保险是一份合同，白纸黑字，不是业务员口中的“除了头发指甲不赔其他的都赔”。

小编：1、上图一目了然，常见的疾病很多公司不赔。

2、冠状动脉介入术，并非只有平安不赔。

3、很多人写文章拿平安说事，一方面说明平安做的好，另一方面也说明平安的产品确实有缺陷。

4、关于肝脏切除术，各家公司也是差别很大，有的切半个肝就赔，有的切一个才赔，这个不是本文主题，以后再与大家探讨。

5、做保险要客观，盲目维护只是心虚的表现，十个指头各有长短，客观对待就好。

6、小公司定价策略虽然激进，更多保障低费率是其毫无争议的优势。

7、做人做事要有良心，客户利益是第一位的。