薄世宁·医学通识50讲
45丨精进第二关：在信息不完备下快速决策
1、医生精进第二关：信息不完备下的快速决策。
这节课，我们继续说说医生的思维训练。医生精进第二关：信息不完备下的快速决策。
咱们的工作和生活中，经常会遇到一类问题。这类问题符合以下几个特征：
信息极不完备；
时间特别紧张；
你的决策带来的后果性命攸关。
在医院这种情况非常多见，医生必须快速决策。
而且，在医学的复杂性面前，医生永远都不可能等到掌握了疾病的全部信息后，才开始诊断和治疗。
所以，只有具备了这种能力才可以成为合格的医生。这种能力是建立在长期养成的思维逻辑，和大量临床经验的基础上的。
临床经验我是没办法传授给你了，但是这个思维逻辑，是可以总结并且复制的。它同样适合你的行业。
医生在信息不完备情况下做决策，会遵循下面4条原则。
第一条：唐僧法则
第二条：第一张骨牌法则
第三条：马蹄声法则
第四条：高尔夫法则
2、第一条：唐僧法则
肯定看过《西游记》，其中沙僧有两句经典台词：
第一句，“大师兄，师父被妖怪抓走了。”第二句，“二师兄，师父又被妖怪抓走了。”
这一路上唐僧动不动就让妖怪抓走。大多数情况下，压根儿都不知道这个妖怪有什么法力，是什么来头。
但是，注意了，只要唐僧不死，孙猴子就总有办法把他救回来。就算孙悟空救不了，还有观音，观音不行，还有如来。所以说，只要唐僧活着，就有办法。
同样的道理，在医学上就是只要先保证病人活着，就有希望，这就是唐僧法则。
比如，我们经常遇到心跳停止的病人，能够导致病人突然心跳停止的原因，可能有无数个。可能是心肌梗死、脑出血、脑梗死，也有可能是一口痰堵住了，甚至可能是肺里面出现大面积栓塞了，或者还有这些理由之外的无数个理由。
但是，在病人命悬一线的那几分钟里，这些原因都不重要了，重要的是什么呢？就是三个字：先保命。
所以，我最先关注的一定是三个指标：心率、呼吸和血压。
心率不稳，就把心率用药物维持到一个稳定的水平，处理致命性的心律失常。血压低就用升压药物把血压提起来，让身体每个器官都有血流。呼吸不好就上呼吸机，气管插管，先给病人供上氧，没有氧，肯定活不了。
这样，病人的命就保住了。
唐僧法则就是医生做决策时的第一法则，你也可以把它叫做生命第一法则。
这条原则的核心，就是给自己争取更多的时间，把紧急事件转化为常规事件，然后再做进一步处理。
3、第二条：第一张骨牌法则
现在唐僧活是活下来了，接下来，咱们就该找找致病原因了。因为妖怪尚存，不解决，唐僧还得死。
这就要用到医生决策时的第二个原则：第一张骨牌法则。
多米诺骨牌你肯定玩过，只要推倒第一张骨牌，那么第二张、第三张、第四张，其他所有的骨牌都会相应倒下，它就是一个相互联系的系统。
放到医学中，如果把病人身上的不同症状呈现出来，就像是摆在医生面前的一个个多米诺骨牌，一定有一个最关键的源发病因，所有的症状都是围绕这个病因相继出现的。
即便是医生，如果没有方法找到这个病因，面对不同的症状，也无从下手。
我们的方法是，无论病人的病情有多么复杂，在诊断中，能用一种疾病解释所有问题的，就不考虑很多种。
能给病人简单治疗就可以有效的，就尽量避免所谓的面面俱到。通常我们也把它叫做简约法则。
前段时间，我到乌鲁木齐给一位80多岁的老太太会诊，她患有严重肺炎，呼吸困难。
除了肺炎之外，病人情绪低落，不停地掉眼泪，整晚整晚睡不着觉。还伴随着骨头疼、骨质疏松、骨刺、腰椎间盘突出等问题。老太太一年之前还被诊断为肺癌、甲状腺癌，有多年的糖尿病、高血压病史。
你看看，这个病例，听起来真是千丝万缕，错综复杂。十几个症状可以列出几十种诊断，就像摆在我面前的一张张多米诺骨牌。
那怎么办呢？先治哪个呢？哪个病才是第一张骨牌呢？
这个时候，我的判断是肺癌。
肺癌阻塞气管，就会得肺炎；肺炎就引起呼吸困难；肺癌骨转移，就会引起剧烈的骨痛，病人也会因为疼痛失眠、抑郁。
至于其他因素，都是混杂因素。
这么推测下来，肺癌就能够解释她的所有症状。于是，我判定肺癌就是这位病人的第一张骨牌。
所以，我让这位老人检测了血液里的肿瘤基因。果然，在里面找到了肺癌的基因变异，这就进一步证明了我的诊断。
后来，根据这个结果，我给她用上了针对这个基因变异的靶向性药物，仅仅一周，老太太的所有的症状都得到了缓解。
你看，在这个案例中第一张骨牌找到了，同时也为老太太的后续治疗争取了更多的时间。
第一张骨牌法则，似乎听起来并不难。但是如何找这第一张骨牌呢？那就太不容易了。
靠猜吗？不能，那靠什么呢？这个时候就用到了我们今天要讲的第三个法则。
4、第三条：马蹄声法则
医学院的老师经常会告诉学生们一句话：如果你听到马蹄声，先想马，不要猜斑马。
为什么呢？
因为马常见，而斑马并不常见。你看，这个马蹄声法则其实说的就是概率问题。
医生在决策的时候，要优先考虑到大概率的常见病、多发病，根据概率大小，逐一落实，最后才考虑罕见病。
为什么要把这个原则强调出来呢？
就是因为人有惯性思维。对于罕见的东西，印象会比较强烈，尤其是罕见病。
一旦一个医生，近期内诊断或者接触过罕见病的病人，那么他就很容易产生一个思维定势，在出现其他类似症状的时候，容易过高估计这种罕见病的可能性，而忽略了常见病。
举个例子。
咳嗽，有种少见情况就是血管炎可以引起咳嗽。
有的医生在近期见到血管炎引起咳嗽的病例，那么下次再遇到咳嗽的时候，就很容易第一时间考虑血管炎，而忘记了这本来就是少见情况。
应该优先考虑呼吸道感染，肺炎，气管炎，老年人还要警惕癌症，服用高血压药物的人还要除外是药物的作用。而把血管炎的诊断放到最后考虑。
所以，这个马蹄声原则，就是为了避免这种常见的主观偏倚的。
你可能会问了，按照这个思维逻辑，会不会耽误时间呢？为什么不把所有可能的原因一次性全部检查了呢？这样不就迅速地做出判断和决策了吗？
我解释一下，这个马蹄声法则，是在绝大多数情况下对于复杂情况进行梳理的一个基本法则。它不仅考虑到了概率问题，还考虑到了效率问题和性价比问题。
如果你因为咳嗽到医院看病，医生让你把全世界所有关于咳嗽的检查一次性都做了，你愿意吗？肯定是不愿意嘛。
但是有两个例外，一个是如果病人病情严重危及生命了，就要一次性考虑到所有的概率，包括罕见问题，因为这个时候，时间就是生命。
还有就是在考虑大概率问题的时候，必须要想到恶性病的可能性，比如癌症。因为，恶性病带来的后果太严重了，必须首先排除。
那么，是不是按照我说的法则，就可以完全避免医学的不确定了呢？
我要告诉你，不是。
你要知道，无论我们如何努力，如何有经验，在医学的不确定面前，我们仍然会出错。上面说的这一套思维逻辑，只是能够降低发生错误的概率，但是不确定还是经常会发生。
根据统计，即使是在医学高度发达的西方国家，急诊误诊率仍然高达10%-20%，漏诊率高达25%。
那么你该问了，既然你们都有这么严谨的思维模式了，为什么还会出现这么高比例的偏差呢？
因为即使是遵守了原则，但是在不确定性和时间紧迫的前提下，要快速做出决策，主观经验还是会带来的偏差。
5、第四条：高尔夫法则
最后一个原则，就是用于纠正医生的主观偏差的。这就是高尔夫法则。
你看那些打高尔夫的人，想要球最终进洞，都会不断调整自己的挥杆角度和站立的位置。医生也一样，从第一个决策开始，就会有一个不断校正的过程。
在医院，病人入院时有入院诊断，这个入院诊断其实就是医生最开始给出的决策。
在住院之后，会详细地进行进一步检查、会诊、治疗，然后再根据这些补充信息，不断地对最开始的决策进行校正。
最后，等到病人治愈了出院了，医生还会再给出一个出院诊断。
这个时候如果你细心点就会发现，大多数情况下，入院诊断和出院诊断并不是完全一致的。这个过程，就是一个决策不断校正的过程。
在这个校正过程中，会用到很多方法，比如寻找做决策最可靠的证据，这就是循证医学。还会组织多个科室的会诊，避免个人经验带来的错误。有的时候还会邀请国内某个领域的著名专家一起参与决策。
这些都是为了避免医生个人的主观经验带来的错误。
今日得到：
1、工作和生活中，经常会遇到一类问题，这类问题符合以下几个特征：
信息极不完备；
时间特别紧张；
你的决策带来的后果性命攸关。
2、信息不完备情况下做决策，会遵循下面4条原则：
第一条：唐僧法则
第二条：第一张骨牌法则
第三条：马蹄声法则
第四条：高尔夫法则
3、第一条：唐僧法则。在医学上就是只要先保证病人活着，就有希望，这就是唐僧法则唐僧法则就是医生做决策时的第一法则，你也可以把它叫做生命第一法则。这条原则的核心，就是给自己争取更多的时间，把紧急事件转化为常规事件，然后再做进一步处理。
4、第二条：第一张骨牌法则。多米诺骨牌你肯定玩过，只要推倒第一张骨牌，那么第二张、第三张、第四张，其他所有的骨牌都会相应倒下，它就是一个相互联系的系统。医学中的多米诺 骨牌原理是，在诊断中，能用一种疾病解释所有问题的，就不考虑很多种。能给病人简单治疗就可以有效的，就尽量避免所谓的面面俱到。通常我们也把它叫做简约法则。
5、骨牌法则在医学中的运用：医学中如果把病人身上的不同症状呈现出来，就像是摆在医生面前的一个个多米诺骨牌，一定有一个最关键的源发病因，所有的症状都是围绕这个病因相继出现的。如果医生没有方法找到这个病因，面对不同的症状，也无从下手。方法是，无论病人的病情有多么复杂，在诊断中，能用一种疾病解释所有问题的，就不考虑很多种。
6、如何找这第一张骨牌？马蹄声法则
7、马蹄声法则：医生在决策的时候，要优先考虑到大概率的常见病、多发病，根据概率大小，逐一落实，最后才考虑罕见病。就是因为人有惯性思维。对于罕见的东西，印象会比较强烈，尤其是罕见病。
医学院的老师经常会告诉学生们一句话：如果你听到马蹄声，先想马，不要猜斑马。为什么呢？因为马常见，而斑马并不常见。你看，这个马蹄声法则其实说的就是概率问题。
8、 马蹄声法则，是在绝大多数情况下对于复杂情况进行梳理的一个基本法则。它不仅考虑到了概率问题，还考虑到了效率问题和性价比问题。
9、即使是遵守了原则，但是在不确定性和时间紧迫的前提下，要快速做出决策，主观经验还是会带来的偏差。解决这个偏差的方法是什么，高尔夫法则。
10、第四条：高尔夫法则。最后一个原则，就是用于纠正医生的主观偏差的。这就是高尔夫法则。打高尔夫的人，想要球最终进洞，都会不断调整自己的挥杆角度和站立的位置。医生也一样，从第一个决策开始，就会有一个不断校正的过程。
12、重点：信息不完备下的快速决策，由4条原则组成： 1）. 唐僧原则，先保命，把紧急事件转化为常规事件。 2）. 第一张骨牌原则，找到复杂问题的关键点。 3）. 马蹄声原则，按照概率大小考虑问题。 4）. 高尔夫原则，不断校正，避免主观错误。
13、在医学的复杂性面前，灵活带来的优势越来越小，原则带来的优势越来越大。
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