今天我们针对相互宝再次拒赔的案例给大家分析一下几个买保险的避坑指南。
拒赔案情回放
2018年12月，老张给女儿加入了相互宝，2019年1月份女儿因意外导致脑部重创，做了开颅手术。
相互宝虽有90天等待期，也就是说这期间出险不赔钱，但意外导致的疾病不受这个限制。
所以老张申请了理赔，等了一个月，却被告知已退出。
相互宝是这样说的：你女儿满月时患有肝炎，不符合健康告知，所以不能赔。
据老张说，一年前孩子得过病理性黄疸，出院记录显示婴儿肝炎综合征，相互宝把这类疾病归位肝炎一类，直接拒赔。
即便当时的主治医生开具了证明，明确说明婴儿肝炎综合征属于病理性黄疸，不是由乙肝、丙肝中毒感染所致，而且出院时已经治愈，肝功能无异常。
但相互宝坚决不让步，老张的二次申请失败。
老张希望看到拒赔文件，而相互宝却说，我们本身就不是保险，属于大家自愿达成协议的互助计划，无法提供包括纸质、电子邮件等实质性拒赔文件。
求助无果，投诉无门，银保监会也表示相互宝并非保险，不在监管范围。
不过好在相互宝愿意做出让步，同意下个月给老张安排赔审团，让大家投票决定赔还是不赔。
相互宝是保险吗？
相互宝这种情况是大部分保险都是这样的，还是真的是支付宝扯皮？
首先：认清一个事实，相互宝真不是保险。
我们来看一看相互宝的前世今生：
2018年10月16日，“相互保”上线。
2018年11月27日，“相互保”变身“相互宝”，转型为网络互助计划（监管原因）。
2019年2月28日，“相互宝”上线“赔审团机制”。
2019年3月26日，首例赔审案件启动，90万赔审员吵翻了天。
这次，一位女孩意外摔伤导致脑部重创，申请理赔时被拒。
开始提请启动赔审团机制也被拒。
父亲无奈叹息：“相互宝”由谁来监管？
详细分析下，相互宝和保险的区别：
1. 运营模式
相互宝：相互宝不是保险，它只是互助计划；收取相应管理费，相互宝运营不下去的话，是随时都可以解散的。在行业监管上还处于空白地带，未来是美好的，但是目前作为一个不受国家银保监及行业协会监管的领域，很多平台践行还需进一步提高。
保险：保险公司和保险产品皆受《保险法》保护，注册资本至少两个亿现金，资本庞大。
保险公司成立后按照其注册资本总额的20%提取保证金，除保险公司清算时用于清偿债务外不得动用。
保险公司收取的每一笔保险费都会提取责任准备金。责任准备金表示保险人估计的用于支付未来到期保险金所需的金额。保险公司必须保持资产超过其保单责任准备金，以便它有足够的资金支付到期的索赔。
2. 理赔方式
相互宝：从严格意义上来讲，理赔是保险行业的专属名词，而相互宝并非保险产品，相互宝没有巨款做注册资本和保证金，仅仅依靠收取的管理费用，无法保证每个买了的用户都能做到“出险即赔”。
相互宝的理赔除了按照要求提交资料、公司会进行调查审核外，同时还会将同意赔付的案件进行3天公示，公示完毕无异议才能获取赔偿金。这些流程是很尊重各个参与计划的人的意见的，但无疑给理赔再次增加不确定性！
保险：在保险公司的理赔中，通常有三种理赔方式：正常理赔、协商理赔、通融理赔。第一个“正常理赔”很好理解，后面两个基本上都是在不能正常理赔时才出现。
理赔过程并不是一棍子打死，被保人和保险公司各有符合情理的地方，经过协商，综合考虑个人情况、保险公司口碑、社会影响等，给予合理考虑。赔付部分或者全部保额。
但这种操作，并不是鼓励大家带病投保和恶意申请理赔，因为协商理赔和通融赔付是非常严格的，保险公司内部需要整理各种材料并层层审批。
但是基于保险公司的社会作用及行业协会、监管部门行业原则，目前在国内最好的能体现社会保障意义的，还是保险公司，而非各种互助平台。
什么情况下保险公司会拒赔？
买保险，最重要的一件事就是知道如何避开拒赔的雷区！那保险拒赔原因有哪些？从中国裁判文书网上随机搜索了50个重疾险拒赔的案例，通过分析拒赔原因，汇总如下：
在50个重疾险理赔纠纷案例中，有41个是因为带病投保而被保险公司拒赔，占比高达82%，是重疾险拒赔的最主要原因。
比如，有高血压、糖尿病病史的客户隐瞒病情投保，后来出现心肌梗塞，因而拒赔；客户检查有甲状腺结节，带病投保，不到一年时间确诊患了甲状腺癌，被保险公司拒赔；客户体检诊断为肝占位，投保重疾险，几个月后确诊为肝癌，因而拒赔。
从以上案例可以看出，很多投保客户抱有侥幸心理，认为理赔时保险公司不会查到自己的检查或住院报告，所以刻意隐瞒病情，带病投保，结果遭遇拒赔，也是合乎法理的。
任何一个带病投保赔付的情况，对于身体健康或者遵循如实告知的客户而言，都是不公平的。因为多一个带病投保赔付的案例，就会影响重疾险的正常费率，保费计算时就会考虑到这些因素，从而增加了大家买保险的保费开支。带病投保，这是我们极不支持的投保行为。
所以在投保时，一定仔细查看健康告知内容，如果有不符合的情况，或者自己不清楚的健康异常情况，一定要咨询专业的保险服务人员。
投保前注意什么才不会拒赔？
理赔的前提是：
如实告知，确保保险公司明确承保对象情况；
符合理赔标准，投保人要明确保险所保障的责任。
所谓的“理赔不难”，起码要包括以下六个注意：
1. 如实进行健康告知
投保时如实告知身体情况，便于保险公司确定是否承保或以何种方式承保。如故意或因重大过失未如实告知保险公司被保险人的健康情况，理赔时会存在拒赔情况。
2. 保险合同真实有效
确认合同是保险公司签字盖章，且保险事故发生在保险期限内，同时每年按时交纳保费。
但如果已经过了保险的承保期限，保障到六十岁，六十一岁出事故就不再理赔；又或者尚未过保险的等待期（观察期）；再或者该交保费的时候，会通知缴纳保费，如果确认不交，合同终止，脱保。以上情况是不予理赔的。
3. 确认属于保险责任范围
发生的事故属于所购保险的责任范围，保险合同内有明确的保障责任说明。像老太太拿着理财险的合同要求报销医药费，肯定是不行的。
4. 确认达到保险责任的理赔条件
发生的事故要达到理赔条件。一般是重疾险对于病症的特殊要求，重疾险通俗称是重大疾病确诊即赔，但实际上对于部分疾病要求达到一定程度或实施一定手术，毕竟大病也分程度，没有达到理赔条件是不予理赔的。
5. 不是责任免除范围
责任免除是保险产品不赔付的范围。尤其有一点注意，很多医疗险，分娩属于责任免除。所以生宝宝的费用除了社保，一般很少有保险公司可以报销。
6. 保险事故属实确认不是骗保，不是有意欺诈。
谎报保险责任事故，夸大事故损失程度，保险公司查清事实后可拒赔。比如之前娄底新化男子买意外险，假装失踪，意图骗保，后经查实拒赔，不但因保险诈骗罪当啷入狱，更加悲剧的是妻子以为真的失去了家庭顶梁柱，带着一双儿女投河自杀。
保险条款应该重点关注什么？
有过哪些疾病的不能购买保险？
常被拒保或加费的九大病症：
1. 乙肝
2. 体重过重
3. 血脂过高
4. 肝功能异常
5. 高血压
6. 血尿
7. 高血糖
8. 肾结石
9. 乳腺肿瘤
五种情况一定不能购买保险：
通常有过疾病史的人得视情况购买重疾等健康险，但是有一些情况，肯定不能购买保险了。
1. 已经患了重疾产品保障范围内的某一种疾病。
2. 年龄超标，重疾等健康险一般都有年龄要求，通常是55岁或60岁，超过这个年龄就无法购买了，所以买保险一定要趁早。
3. 怀孕7个月——产后1个月，这期间的女性不能购买重疾保险。
4. 体重严重超标，会直接被拒绝。
5. 全职太太购买重疾超过额度后会被拒绝。
我们如何客观对待保险和相互宝呢？
1. 正视相互宝优点：准入门槛低，费用少，保障广，可随时退出。不管家里本身有没有投保商业重疾险，都可以参加到这样的互助计划。对于有保险者是不错的补充，无保险者是良好的过渡。
2. 注意相互宝缺点：额度不足以应付实际问题，不受保监会监管。
总之，根据实际风险评估，结合自身预算配置足够保障额度和保障年期的商业险保障计划，才是最好的保险规划方式。
文章来源：NewBanker博客
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