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重复理赔,你觉得保险公司冤吗?

重复理赔,你觉得保险公司冤吗?

作者: 71848d267203 | 来源:发表于2017-03-21 18:20 被阅读24次

    昨天《他住院花了1万,保险却报销了2万》 一文推送后引起了大家热烈的讨论,不少人都指责法官判决不合理,为保险公司“喊冤”。但我分析卷宗,觉得法官的判决是有道理的,下面我将对大家讨论的几个焦点,谈谈我个人的看法:


    一、住院医疗险是否包括在人身险内?

    人身保险是关于人的身体本身、人的健康、人的生命的保险。人身保险除了包括人寿保险外,还有健康保险和人身意外伤害险,其中住院医疗险就已经包括在健康保险中了。

    退一步说,就算医疗险不包括在人身险内,也无法逆转这次的判决。本案例不适用补偿原则的依据是:

    1.保险法只对财险做出了损失补偿原则的限制,而没有对其他险种做出限制,而医疗险显然不属于财险,因此在法律层面,补偿原则并不适用于此案例;

    2.只要第三者对受保人造成了死亡、伤残或者疾病等保险事故,受保人可以通过向保险公司和第三者同时索偿而造成盈利;由此可得对于死亡、伤残疾病等保险事故,受保人获得收益是有法律支持的。


    二、保监会说明了医疗险适用于补偿原则,为何法院还宣布无效?

    图片来源:http://www.circ.gov.cn/web/site47/tab4386/info181491.htm

    上图是Gee在保监会找到的说明,上面明确说明了费用型的健康保险适用该原则,因此Gee对此也有疑问。

    我对此的理解是这样的:这是保监会的官方解释,是基于目前市场的情况做出的合理判断,但它并不是法律,法律是高于行政部门的公告的,对于法官的判决而言,依照的也是前者。

    再者,在这个案例中,之所以判决人保需要进行赔偿,是因为人保公司并没有对免赔条款尽到义务说明,从而免赔条款被判定无效,并不是法律限制保险公司对人身险使用补偿原则。

    法院的态度是,承认补偿原则作为一个条款在人身合同中有效,这与保监会的态度是一致的;但是不会将补偿原则对人身险的限制上升到法律高度,因为这目前没有任何法律依据。上升法律高度意味着什么:即使免赔条款被判定无效,由于法律高于合同,人保仍然能行使免赔的权利。


    三、保险法第四十六条并不适用于此案例?

    被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。

    有人也对法官引用的保险法第四十六条有所疑问,这一条显然说的是由第三者引起的情况,但是案例中小白是自己病了,与第三者并没有关系,为何法官还要引用这条呢?

    大家要注意,法官引用此条的目的是为了证明人保“人身保险合同使用补偿原则”的主张没有法律依据,在第四十六条上,我们可以看到,受保人在这种情况下可以获得超过自己损失的收益,这已经足以证明补偿原则在人身保险合同里面并不适用。要证伪一个命题,只需要举出一个反例就行了,不需要把所以情况都列举出来。

    我认为,除非保险法内明确规定了费用报销型健康险适用补偿原则,从而跟第四十六条产生冲突,这时候讨论适用情况才是有意义的。


    四、判决明显违背常识,法官傻×?

    无论是根据我们的常识,还是保监会的官方说明,“住院医疗适用补偿原则”似乎是我们的共识,因此对于法院的判决,有些人表示了不理解。

    我个人意见,法律从来就不是一个灵活的东西,法律经过数百年沉淀的西方国家尚有很多需要完善的地方,因此跟常识出现冲突很正常,但这并不意味着常识可以凌驾于法律之上。

    打个比喻的话,法律就像是钢铁做的框架,建造过程中,难免有些地方空旷能让人随便钻过去,有些地方过于狭窄会经常让人有磕磕碰碰。并不像海绵那么灵活,空旷的地方可以多塞一点,狭窄的地方也不会碰得那么痛。但这并不意味着框架应该改成用海绵来做,这样大家都知道有什么后果。

    以前我们国家有过投机倒把罪,有过流氓罪,这些都是臭名昭著的恶法,但是随着时代的发展都被废除了。即使是一个不合理的法律,正确的做法应该是从立法上对其进行修改或者废除,而不是让自己的认知凌驾于其上。

    这个判决合理与否,大家见仁见智,但是法律角度上来说,我觉得法官的判决并没有什么毛病。


    原创作者:Howl

    编辑:Gee

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