急性心衰

概述

　　急性心力衰竭是指心脏在短时间发生心肌收缩力明显减低或心脏负荷急剧加重引起心排血量显著下降，导致组织器官灌注不足和急性淤血的临床综合征。临床上急性左心衰竭最常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现，抢救是否及时合理与预后密切相关。急性右心衰竭即急性肺源性心脏病。

　　病因

1．急性弥漫性心肌损害 引起心肌收缩无力，如急性心肌炎、广泛性心肌梗塞等。

　　2．急起的机械性阻塞 引起心脏阻力负荷加重，排血受阻，如严重的瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、心房内球瓣样血栓或粘液瘤嵌顿，动脉总干或大分支栓塞等。

　　3．急起的心脏容量负荷加重 如外伤、急性心肌梗塞或感染性心内膜炎引起的瓣膜损害，腱索断裂，心室乳头肌功能不全，间隔穿孔，主动脉窦动脉瘤破裂入心腔，以及静脉输血或输入含钠液体过快或过多。

　　4．急起的心室舒张受限制 如急性大量心包积液或积血、快速的异位心律等。

　　5．严重的心律失常 如心室颤动（简称室颤）和其他严重的室性心律失常、心室暂停、显著的心动过缓等，使心脏暂停排血或排血量显著减少。

　　病理生理主要病理生理基础是心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，引起肺静脉和肺毛细血管压力突然明显增高，当肺毛细血管渗透压超过4.8kpa（36mmHg）时，则有大量浆液由毛细血管渗出至肺间质和肺泡内，发生急性肺水肿。早期可因交感神经激活，血压可升高，随病情进展，血管反应下降，血压逐步降低，严重者左心室排血量急剧下降，同时出现心源性休克。

　　临床表现

　　一、急性左心衰竭患者表现为突然剧烈气喘、被迫坐起、冷汗淋漓、唇指紫绀、烦躁不安、恐惧和濒死感觉，可咯出或自鼻、口涌出大量白色或粉红色泡沫样血痰，甚至咯血。早期双肺底可闻少量湿罗音，晚期双肺对称地满布干、湿罗音或哮鸣音。心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉，心率加快，原心脏杂音常被肺内罗音掩盖而不易听出。发病初

期，血压一过性升高，如持续发展。血压继续下降直至心源性休克。如病情过理或抢救失利，可因严重缺氧而昏迷，心排出量（CO）剧降而休克，导致死亡。

　　二、急性右心衰竭患者突然呼吸困难伴胸痛。肝脏急剧增大，疼痛明显，可出现黄疸。四肢指趾端、面颊及耳垂等出现周围性紫绀。严重者可出现心包积液。

　　实验室及其他检查

　　1、X线检查：除原有心脏病的心脏形态改变以外，主要为肺部改变。肺泡性肺水肿典型者双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影。重度肺水肿可现大片绒毛状阴影。

　　2、动脉血液气体分析：病情越严重，动脉血氧分压（PaO2）亦中度降低。

　　3、血液动力学监护：肺毛细血管楔嵌压增高，合并休克时心排血量降低。

　　诊断和鉴别诊断

　　根据典型症状和体征，一般不难作出诊断。主要与支气管哮喘相鉴别，要点如下：

　　严重左心衰竭夜间阵发性呼吸困难，称为心源性哮喘，须与支气管哮喘鉴别。前者多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，后者青少年多见，有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿性罗音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音、咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。前者有各种心脏体征，尤其是奔马律，无肺气肿征，后者心脏正常，有肺气肿；X线检查，前者心脏增大，肺淤血，后者心影正常，肺野清晰或肺气肿；前者在治疗上使用洋地黄、快速利尿剂、吗啡有效，后者用吗啡后病情加重，对支气管扩张剂有效。

　　治疗患者起病急骤、病情严重，故必须迅速、积极抢救，同时尽快寻找原因，以利病因治疗。

　　（1）体位：

　　协助患者采取坐位或倚靠坐位，双腿下垂（急性心肌梗死、休克患者除外），以减少回心血量，增加肺活量以利呼吸，使痰较易咯出。

　　（2）吸氧：积极纠正缺氧是治疗的首要环节。

　　①鼻导管给氧。可用单侧或双侧鼻导管持续高流量给氧（5～6L/分）。鼻导管插入深度以8～10cm为宜，并要求患者闭口呼吸，否则很难提高肺泡氧分压。若用单侧鼻导管吸氧，一般8～12小时后应换另一侧。

②面罩吸氧。普通面罩给氧气时，吸入氧的浓度与鼻导管法相似。

　　③加压给氧。对神志不清的患者经上述方法给氧后PaO2仍低于6.67kPa（50mmHg）时，应予气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP），详见有关章节。

　　患者持续高浓度吸氧后可出现衰弱无力、恶心、呕吐、干咳、胸骨后疼痛及抽搐等氧中毒征象。另外，高浓度氧尚有收缩血管作用，故停用时应防止发生虚脱。必要时兼用IPPE和PEEP，以降低吸氧的浓度，防止氧中毒和改善肺泡换气功能。<BR< p>④除泡剂的应用。降低泡沫表面张力以使泡沫破裂，亦是改善通气和保证供氧的重要措施。经鼻导管给氧时，可将氧气通过含20～25%酒精的湿化瓶，与氧一起吸入呼吸道。初始流量2～3L/分，待患者适应后可增至5～6L/分，间断吸入。20%酒精经超声雾化吸入，可吸20分钟，停20分钟。酒精与氧气混合后有易燃、易爆的特性，故应注意远离火炉、油炉和电炉，禁止吸烟。酒精对肺泡及支气管粘膜有一定刺激性，使用时间不宜过长，宜间断应用。

　　在使用消泡剂的同时，应间断经吸引器吸取气道内分泌物，保持呼吸道畅通。

　　（3）镇静：

　　首选吗啡5～10mg皮下注射5mg静脉注射，除镇静作用外，亦扩张周围血管，减轻心脏负荷，使呼吸减慢，改善通气功能和降低耗氧量。对老年、神志不清、休克和已有呼吸抑制者慎用，可选用杜冷丁50～100mg肌肉注射。

　　（4）利尿：

　　宜选用速效强效利尿剂，以减少血容量，缓解肺循环的淤血症状。首选速尿40～80mg或利尿酸钠50～100mg溶于5%葡萄糖溶液20ml内缓慢静脉注射。速尿静脉注射还有扩张周围静脉作用，降低心脏前负荷。

　　（5）强心药：

　　近期末用洋地黄者可予西地兰0.4～0.6mg或毒毛旋花子甙K0.25mg以5%葡萄糖溶液20ml稀释后缓慢静脉注射，同时听诊心脏或心电监护，密切观察心率、心律和尿量等。

　　（6）血管扩张剂：

　　通过扩张周围血管，减轻心脏前和/或后负荷，改善心脏功能。常用制剂有硝普钠、硝酸甘油、哌唑嗪和卡托普利等。可以单用，亦可与多巴胺或多巴酚丁胺等正性肌力药合用。

（7）其它：

　　①氨茶碱。具有强心、利尿、平喘及降低肺动脉压等作用。

　　②维生素C.有强心、增加冠状动脉血流量、解毒、抗感染及促进受损组织愈合的作用，可作为辅助治疗。

　　③止血带结扎四肢近端，轮流放松每一肢体，每次5分钟，旨在减少回心血量，减轻心脏负担，但需防止结扎过久而引起动脉供血障碍和坏疽。

　　④静脉放血。用于大量输血或输液引起的急性肺水肿，一次放血300～500ml.有低血压或休克者忌用。

　　⑤激素的应用。地塞米松10~20mg静脉注射，可解除支气管痉挛，减少渗出，有利于肺水肿的。