普通人的保险指南（下）--理赔

​成功获得理赔是客户购买保险后很在意的事，也是保险经纪人的核心服务能力。

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插画作者：Marko Rop

我曾写了两篇普通人的保险指南，这一篇是该系列的下篇，和你聊一聊理赔。

普通人的保险指南(上) 普通人的保险指南(中)

2012年以来，国家法官学院案例开发研究中心每年都会编辑出版一套案例丛书，将每年全国各地法院的典型案例进行选编，每套丛书中都会有「保险纠纷」案例分册。

在研读并分析了2012-2019年全部8套「保险纠纷」分册中171个「人身保险」相关的保险纠纷案例后，我总结了导致纠纷的3个核心问题，希望提醒想要购买保险产品的你注意规避，从而在出险后也能顺利获得理赔。

有个误会先澄清下，很多人认为保险公司是强势的一方，它们会尽量不赔或少赔。其实在我国，保险法是保护被保险人的，保险公司也会为了降低投诉和提升口碑，对符合条款的正当理赔更快的进行赔付，而非拖延。

1. 未如实告知 / 故意欺骗

（1）买保险前隐瞒病史

迟某购买了终身重大疾病保险，在投保单健康告知部分“是否吸烟、是否饮酒、是否曾患有胆囊炎、泌尿结石疾病”，迟某均选择了【否】，并在投保单中签字。1年后，迟某患乳腺癌，在门急诊病例中记载“曾患胆囊炎、肾结石、30年烟龄”。迟某向保险公司索赔，保险公司以「未如实告知」为由拒绝赔付。

法院裁判：迟某称购买保险时，均由保险销售代为填写，并非本人意愿，但对其主张不能提供证据，且已在投保单中签字确认，具有合同效力。迟某在询问既往病史及生活习惯时作出虚假回答，故意不履行如实告知的法定义务，支持保险公司不赔付。

家荣评语：保险合同是一种最大诚信合同，订立保险合同的双方均应承担如实告知义务。

《保险法》第十六条 如实告知 | 对于合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

「两年不可抗辩」的设立初衷，是希望能督促保险人行驶自己的权力，并且防范保险人明知投保人欺瞒而仍旧签合同，到理赔时，就解除合同来保护自己的情形。

虽然对投保人有利，只要过了两年不可抗辩期，保险人如果没有提出异议，那么就只能承担理赔责任了，但「两年不可抗辩」绝非带病投保的保护伞，不要终日抱着不诚信的罪恶感和被发现的惶惶感。

（2）骗保

刘某为自己购买了意外险，意外身故能获赔50万。一个月后，刘某在景区溺水死亡。当天，110报警记录显示刘某家人称其“可能要想不开，叫他们照顾好自己就关机了”，法医鉴定死者系溺水，排除他杀。刘某家人向保险公司提出理赔申请，保险公司拒赔，理由是被保险人非意外伤害死亡。

法院裁判：通过报警记录、当天视频取证、法医鉴定等证据显示，刘某系蓄意自杀，不排除有为家人获得保险利益的嫌疑，支持保险公司不赔付。

家荣评语：人身保险的条款中，「责任免除」部分明确说明了保险人不承担给付保险金的责任，比如被保险人故意犯罪、自杀、吸毒、酒驾、战争等，不要忽视了保险的除外责任。

《保险法》第二十七条 保险欺诈 | 投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或给付保险金责任，不退还保险费。

2. 条款理解差异 / 未明确解释

（1）如意外险中“猝死”责任的理解偏差

马先生购买了意外险，后因泡澡时晕倒昏迷，经抢救无效死亡。医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》写明死亡原因为猝死。马某生前有高血压病史，保险公司因意外死亡证据不足而拒赔。

法院裁判：根据马某身体无外伤、溺水且有高血压病史，推断马某心源性猝死可能性大，属于疾病性死亡，现有证据不足以认定马某因“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”客观事件使身体受到伤害，意外身故理由不成立，马某家人不能获得赔偿。

家荣评语：意外险中的猝死责任，指受意外伤害事故导致的，而非疾病性猝死。****保险代理人或经纪人需要向客户解释清楚常见的容易误解的概念。

（2）保险人未明确提示并说明条款内容

高某搭乘他人的货车，在途中车篷布被高压电线缠绕。高某解开篷布时触电身亡。家人要求保险公司赔付意外身故金，保险公司以“高某系营业用货车随车工人”为由，只同意按第六类职业赔付20%。

法院裁判：保险公司指定的格式条款中关于“随车工人”概念，双方理解不一致，保险公司也没有作出合理解释。“随车工人”和“搭乘人员”是两个不同概念，并且条款中并没有明确说明《人身意外伤害保险职业分类表》，是保险公司事后才出示的，故不支持保险公司的主张，要求赔付。

家荣评语：《保险法》第十七条 | 保险人要作出足以投保人注意的提示，并对条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。保险人精通合同条款，投保人对条款不熟悉不理解可能发生误解。保险人应当对合同条款内容作出说明，使投保人正确理解合同内容。

3. 条款中概念模糊 / 认定不清

（1）对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释

张女士的父亲张某投保了团体意外险，某日，张某醉酒后驾驶电动车与货车碰撞，造成张某死亡。交警作出事故认定：张某酒后驾驶电动车未遵守右侧通行，承担事故主要责任，货车司机路面观察不够，承担事故次要责任。张女士要求保险公司承担赔偿。保险公司以“被保险人酒后驾车”的除外责任为由拒绝赔付。

法院裁判：条款中的“被保险人酒后驾车”责任免除，对于「车辆」的范围没有作进一步解释，车辆应当包含了机动车和非机动车。因条款未明确说明，故该条款具有两种解释，应当作出有利于被保险人的解释。保险公司对张某的死亡事故，承担40%的相应比例赔偿责任。

家荣评语：此案可以看出，保险公司并非强势一方，在对于条款有两种以上解释的，会作出利于被保险人的解释。对于「多因一果」造成的保险事故，充分考量各因的大小来确定保险人应承担的责任。

对保险经纪人的启示

（1）不要代签：千万别图省心或者好心帮委托人填写健康告知并签名，把问题告知客户，让客户自己如实回答并自行签字确认；

（2）练好内功：经纪人要熟悉不同险种产品的条款、保险责任、理赔范围和理赔比例，以重疾险为例，起码要了解25种主要重疾的定义、初次诊断的认定及理赔要求，熟悉其余的重疾、中症、轻症的含义；

（3）主动服务：提醒客户在出险理赔时，及时联系他的经纪人，协助客户准备理赔材料，这不仅是经纪人的服务之一，也是重要的责任；

（4）提前通知：甚至，在客户看病前，也最好告知经纪人，因为医生的主诉（病历说明）非常重要，医生讲临床医学，而保险理赔讲核保医学，主诉一字之差，会影响理赔。

参考书籍

《2012-2019年中国法院年度案例-保险纠纷》

《中华人民共和国保险法》

《保险法司法解释三、四》

附录. 人身保险理赔流程

报案->资料准备->资料递交->保司审核->结案

（1）报案

• 保险公司客户电话（全程录音）、保险公司官方微信（24小时），或者联系您的经纪人

• 根据投保的产品，提供姓名、手机、保单号、身份证号、出险地点、报案缘由、理赔类别等信息

• 意外险要立刻报案，推荐电话报案，保留现场因为需要现场勘查

• 重疾/医疗险可以事后报案，住院可以阶段性提交

（2）资料准备

「重疾险理赔资料」

• 官网查询理赔流程，获得理赔清单和《理赔申请书》

• 罹患：病理报告、疾病诊断证明书、门急诊病例、检查报告

• 手术：手术记录、门急诊病例、出院小结

「医疗险理赔资料」

• 门诊医疗：门急诊病例、费用清单、发票原始单据

• 住院医疗：出院小结、出院费用清单、发票原始单据

• 住院津贴：出院小结、出院费用清单、发票原始单据

「被保险人不同状态的资料差异」

• 意识清晰-可自主签字

• 意识清晰-不可自主签字：家属代签（附免责声明）+指印

• 无清晰意识-监护人申请：父母/配偶/子女，三者都要签字+监护人授权协议

• 身故：保险金受益人为法定/指定受益人

（3）资料递交

• 可自行呈交保险公司

• 也可交由经纪人代为递交给保险公司专员

• 如需现场勘查，可现场交由调查专员

（4）保司审核

• 保险公司内部审核，简单案件3-5天审核完成，复杂案件1个月内审核完成出结案结果

（5）结案

• 书面或电子版结案通知书发送后，一般当日支付理赔款，转账至指定受益人账户

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