2021-02-04 GDM笔记

一、体重

先说一下体重问题，因为一来孕期体重增长跟妊娠糖尿病有关联性，二来我们控制饮食的时候，有时候可能会有些混淆——我们到底在控制体重，还是在控制血糖，还是这两个实质上可以合一？

首先，判断与健康有关的因素时，一般不看孕期体重的总数，而是分为两部分看待：孕前体重 + 孕期增长体重。

孕前体重对照BMI指数衡量。BMI指数=体重的公斤数除以身高（米）的平方。比如1.65米55公斤的人，BMI为55/(1.65^2)=20.2
孕前BMI基本上有四档，
偏瘦 <= 18.4
正常 18.5 ~ 23.9
过重 24.0 ~ 27.9
肥胖 >= 28.0!

对于孕前为正常体重的孕妇，美国IOM推荐的孕期增长体重为11.5-16kg，其中：
孕早期大概不超过4.5斤（记住这个数字）
孕中晚期都是每周0.9-1斤

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如果孕妇的孕期体重增长超出或不足IOM推荐体重，都会出现一些风险增高。其中：

• 孕期体重增长不足会带来的风险包括：流产、早产、胎儿宫内生长受限、妊娠期高血压疾病的风险增加，同时亦增加母婴急、慢性疾病以及新生儿围生期死亡率，胎儿期营养状况不良的影响甚至可以延续至成年期。胎儿期不良营养状况对成年后心血管疾病的易感性也可能有重大影响，进一步研究结果发现，成年期高血压、2型糖尿病、血脂代谢异常等疾病与低出生体重有关。
• 孕期体重增长过度可能带来的风险包括：胎儿可能因营养过剩而出现巨大儿（体重>8斤），增加难产、产道损伤、产后出血等风险，也会影响到孕妈产后身材的恢复，同时，还可能增加孕妈妊娠期糖尿病、高血压等风险。

综合而言，体重增长不足给胎儿带来的风险远大于体重增长过度。所以控制体重务必不要过度。

二、妊娠糖尿病

妊娠糖尿病发生的原因

当我们进食时，胰腺会释放胰岛素。胰岛素是一种激素，有助于将葡萄糖（葡萄糖）从血液中转移到细胞中，从而将其用作能量。在怀孕期间，胎盘会产生一种激素，让葡萄糖在血液中累积。通常胰腺可以分泌足够的胰岛素来处理这种状况，但如果身体无法产生足够的胰岛素或停止使用胰岛素来消耗血糖，则血糖水平会升高，并使孕妇患上妊娠糖尿病。

妊糖的危害

先说一下为什么妊糖重要。妊糖的危害主要有几大方面：

• 对孕妇的危害：自然流产率高，导致早产、剖腹产、产后出血等不良后果，妊娠后患糖尿病和血管疾病的概率远高于普通孕妇。

研究显示，有妊娠期糖尿病病史的中国女性，其后期进展为2型糖尿病的风险大约是无妊娠糖尿病病史者的8倍。约70%的妊娠期糖尿病患者在产后10年左右可能成为2型糖尿病患者。妊娠糖尿病患者产后6周就应该进行75g葡萄糖耐量试验。而且，产后至少每3年要做一次糖耐量检查。而肥胖等高危人群更应每年检查一次。

怀头胎时患有妊娠糖尿病，即使产后恢复正常，在孕育二孩时，妊娠期间发生妊娠期糖尿病的可能性仍为30%~50%。

• 对胎儿的危害：孕早期患妊娠期糖尿病可能导致胎儿先天畸形，孕中后期可能导致胎儿低氧、缺氧和死胎；巨大儿发生率较大。
• 对新生儿的危害：妊娠期糖尿病会导致新生儿红细胞增多症、高胆红素血症、低血钙、低血镁、心肌改变等情况发生。
• 不仅如此，妊娠期糖尿病也会导致后代的肥胖和 2 型糖尿病发生风险增加，形成其后代继续发生糖尿病的恶性循环 。一项多种族新生儿队列研究发现，母亲高血糖与新生儿过度肥胖呈持续正相关，且中国新生儿较印度新生儿更容易受母亲高血糖的影响而出现过度肥胖。

此处一个跟母乳喂养相关的研究发现是：基于此，其他研究报道了有妊娠期糖尿病病史的母亲采用母乳喂养时，其子女在儿童时期发生肥胖的风险可能会下降。此外，进行母乳喂养的母亲其自身进展为 2 型糖尿病的风险也会降低。

妊糖有多普遍

2013年中国报道的数据是17.5%. 北京妇产医院曾做过一个 10 万份病例的统计，结果显示，妊娠期糖尿病的发病率高达 18%。也就是中国5个孕妇里就有一个妊糖。（对比美国的7.6%、欧洲的5.4%）

妊糖高危因素

• 身体过胖。若怀孕前体重指数在24以上（体重指数=体重公斤数/身高厘米的平方），应提高警惕。
• 曾经有过血糖水平高（但未高到被诊断为糖尿病）
• 家族中有糖尿病患者，尤其是一级亲属（包括父母和兄弟姐妹）中有糖尿病患者
• 之前有妊娠期糖尿病病史。
• 有多囊卵巢综合征、甲减、糖耐量异常的病史。
• 有高血压、高血脂、心脏病或其他疾病
• 曾分娩体重大于4公斤的胎儿。
• 既往怀孕时出现过不明原因的反复自然流产、胎儿宫内死亡、胎儿畸形等情况。
• 年龄在25岁以上

为何是24-28周做糖耐量筛查（OGTT）

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病 (PGDM) 和妊娠期糖尿病 (GDM)，PGDM可在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断；GDM在妊娠中晚期，一般是孕24周后被诊断。在国内，目前 GDM 的诊断时期局限在妊娠24周及以后；而PGDM的诊断贯穿于整个妊娠期。即孕 24 周前只有可能是PGDM，而没有GDM这个诊断。

在孕24～28周期间母体内分泌代谢功能发生变化，外周组织抗胰岛素作用增强，细胞对胰岛素敏感性降低，而妊娠后期血容量增加，又造成胰岛素相对不足，在此时段最有可能发生糖代谢异常，且有研究显示此时段血糖是胎儿体重的最佳预测指标。因此24～28周是筛查妊糖的最佳时机。

孕期正常血糖水平的上限是：（单位为mmol/L）（注意OGTT标准是不同的）

餐前5.3
餐后1小时7.8
餐后2小时6.7

三、如何降低风险

1. 控制体重，不要使其增长过多或者过快。

值得注意的是，有文献指出，虽然孕期体重增长超过IOM建议值的孕妇，与体重增长在IOM建议范围内的孕妇相比，其患妊糖的几率较上升50%。然而进一步数据分析显示，该发病率上升主要与孕早期的体重增加有关，而与孕中期的体重增加并无关联。因此可能…我个人推测到咱这时候也没啥好控制的了…

2. 均衡膳食。这个不多说了。

3. 合理锻炼。
   注意：适量锻炼到底是否能降低患妊糖的风险，以及多少量能够算得上“适量”，目前学界还有争议。运动是否能够改善妊娠期糖尿病女性及胎儿的结局也没有很好的证据支持。不过，考虑到运动对妊娠的其他益处，且产后继续生活方式的改善可能会预防2型糖尿病及其长期并发症，还是推荐孕期进行适量运动。