髋关节置换手术入路可分四类,即前方入路、侧方入路、后方入路和某些特殊入路。侧方入路以Watson-Jones入路为代表,需要切断部分前外侧臀中肌止点,切除部分前外侧关节囊。后方入路以Moore入路为代表,需要切断上、下孖肌、闭孔内肌、梨状肌股骨止点。
前方入路
适用范围: 几乎所以的髋关节手术都可采用此入路来完成,可以用于显露髋关 节和髂骨,优点是显露髋关节同时可以显露骨盆,缺点是如果不广泛剥离肌肉, 对于髋臼的显露不如其他入路。
体位:患者臀部用一扁枕垫高,使身体与手术台成30°。
切口设计:起始于髂骨嵴的中部,向前到髂前上棘,向远侧并向外侧偏斜,指向髌骨的外侧面,切开 10-12cm。
神经间界面
浅层:位于缝匠肌(股神经)和阔筋膜张肌(臀上神经)之间,
深层:位于股直肌(股神经)和臀中肌(臀上神经)之间。
浅层显露:
外旋下肢使缝匠肌紧张并易于辨认,用手摸清阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙。 紧邻髂前上棘处由于筋膜覆盖难以辨别,两者间隙最明显处在髂前上棘下 方 5~7cm 处。用剪刀在肌间隙处仔细向下分离皮下脂肪。骨外侧皮神经紧邻肌 间隙穿出深筋膜,要避免损伤。
紧贴阔筋膜张肌内侧缘切口深筋膜。由于神经在缝匠肌筋膜上走形,显露时为避免伤及神经应在阔筋膜张肌腱鞘内进行,把缝匠肌牵向内上方,阔筋膜张 肌牵向外下方。
剥离阔筋膜张肌在髂骨上的起点扩大神经间平面。旋股外动脉的升支在髂前上棘下方通过该间隙,必须予以结扎或电凝止血。
深层显露:
牵开阔筋膜张肌和缝匠肌即可显露髋关节深部的两块肌肉:股直肌(股神 经支配)和臀中肌(臀上神经支配)。
股直肌有两个头:直头从髂前下棘发出,反折头起自髋臼上唇。反折头有部分纤维起自髋关节前方关节囊, 由于和关节囊关系紧密, 分离两者比较困难。
如果辨别股直肌和臀中肌间隙有困难,可通过股动脉来识别,股动脉搏动位于肌间隙的内侧。 如果在搏动附近剥离则偏离了平面,剥离股直肌的两个头并牵向内侧,将臀中肌牵向外侧。
这时即可看到髋关节关节囊。内下方是走向小粗隆的髂腰肌,将其牵向内侧。髂腰肌常有部分肌纤维附着于下方关节囊,必须予以分离。外下方即是股外侧肌覆盖下的股骨干。
内收并充分外旋下肢使关节囊紧张,钝性分离并确认关节囊,根据手术需要纵行或“T”行切开关节囊,切开后外旋下肢使髋关节脱位。
后方入路
优点:采用最为广泛,不影响外展功能,操作方便,软组织损伤小,出血少,异位骨化少,术后康复较快。
缺点:术后脱位率相对较高;有后关节囊和短外旋肌有挛缩者,不宜采用
侧方入路
优点:术后脱位发生率要少于后方入路;适用于大部分髋手术,切口远端可延伸;可结合大转子截骨
缺点:对髋臼后方组织暴露效果不佳;容易出现髋关节外展乏力
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