看病报销避坑指南

看病报销避坑指南

一、 如何在本地就医

1、参保人员应在定点医院就医，在非定点医院就医费用，医疗保险是不报销的。切记：看病报销一定要选择定点医院。

2、参保人员就医时，应出具本人的社会保障卡或身份证等就医凭证并按规定办理住院登记。因急诊未及时办理住院登记的，应在24小时内将本人的就医凭证交定点医院补办住院登记。

3、定点医院应加强参保人员的住院管理，认真核验就医凭证及参保人员信息，并填写《基本医疗保险就医核查表》，确保人、证相符,并及时为参保人员联网传输数据。

4、定点医院应按规定为参保人员提供医疗费用明细清单。若提供的医疗服务超出基本医疗保险支付范围，应事先告知参保人员或其家属，并让参保人员或其家属在《基本医疗保险高值、自费项目告知书》上签字，确认后由定点医院留存备查。

5、参保人员出院后仍需进行相关诊疗的，不得在本次住院医疗费中预先列支。如需携带与本次住院治疗相关的药品，一般不得超过7日量，特殊情况下不得超过15日量，针剂不允许携带（胰岛素除外）。

二、住在本地如何在外地就医

1、转诊转院：参保人员转诊转院、异地就医遵循“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的原则。

2、转诊转院包括上转和下转。

上转是指参保人员在定点医院门诊或住院诊治时，因定点医院医疗服务条件和能力不足，无法确诊或治疗须转入上级定点医院进一步诊治的医疗行为。

下转是指经上级定点医院诊断明确、治疗后病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者等转至基层定点医院进行治疗、康复和护理等医疗行为。

3、 参保人员转诊转院和异地就医原则上应选择异地就医即时结算定点医院。首诊定点医院为参保人员办理转诊转院手续时，应在尊重参保人员选择权的基础上，引导其合理选择就诊医院。不得强行为参保人员指定医院。

4、参保人员需转往参保地外市级及以上异地就医即时结算定点医院住院的，应到参保地确定具有转诊转院资格的定点医院开具《河南省基本医疗保险参保人员省内异地转诊就医联网结算申请表》，医保经办机构同步办理电子转诊；参保人员需转往参保地外市级及以上非联网公立定点医院住院的，应到参保地确定具有转诊转院资格的定点医院开具《基本医疗保险转诊转院申请表》，并于7个工作日内到参保地医保经办机构备案；需再次转院的，应由所住医院开具转诊转院证明，参保人员凭转诊转院证明向参保地医保经办机构备案。

5、转诊转院一个治疗周期原则上不超过３个月。超过3个月的，应向参保地医保经办机构申请办理延期手续。

在同一医保年度内，同一疾病过程多次到同一家医院住院治疗的，第二次及以后不再办理转诊证明，经参保地医保经办机构备案后可直接到医院住院。

6、在县级及以上定点医院住院参保人员经诊治可转往基层定点医院治疗的，应及时下转到基层定点医院进行后续治疗。

三、长期住在异地如何在异地就医

1、异地居住人员，是指在参保地医保经办机构办理异地居住备案手续的参保人员。主要包括异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员。

2、异地居住人员应按规定在居住地选择不同级别公立定点医院作为本人异地居住就医定点医院，并填写《基本医疗保险异地居住备案表》到参保地医保经办机构登记，登记后一年内不得变更或撤销。

3、异地居住人员因病住院时，应在7个工作日内填写《基本医疗保险异地住院申请表》到参保地医保经办机构备案。

4、参保的在校大中专学生节假日期间在原籍住院的，应选择当地公立定点医院就医，填写《基本医疗保险大中专学生原籍就医申请表》，出院后持相关材料，到参保地医保经办机构办理报销手续。

四、异地急诊

1、参保人员因急诊、精神病等原因在异地医院住院的，应凭能体现病情危、急、重的急诊证明材料，于入院7个工作日内填写《基本医疗保险异地住院申请表》，到参保地医保经办机构备案。

五、费用结算

1、对按规定上转的参保人员，上转后只负担上下级医院起付标准的差额部分；按规定下转的参保人员不再负担转入医院起付标准。

2、参保人员应首先选择在基层定点医院就医，在参保地外基层定点医院住院的，医疗保险统筹基金参照参保地相应医院级别标准报销医疗费用；未按规定办理转诊、异地就医备案手续或自行到参保地外市级及以上定点医院就医的，其医疗费用按规定比例降低20个百分点报销。

3、异地就医即时结算定点医院应对未办理转诊、异地就医备案手续的参保人员履行告知义务，并协助其补办备案手续。参保人员坚持直接住院的，应要求其签署知情同意书。对未履行告知义务，直接收住参保人员住院治疗的，其按20个百分点降低报销的费用由异地就医即时结算定点医院承担。

4、定点医院对不符合急诊入院条件而随意出具急诊证明的，其应当由医疗保险统筹基金支付的费用由医院承担。

5、参保人员经急诊抢救无效死亡的，其因急诊发生的门诊费用视同住院按规定报销。

第二十四条 参保人员在联网定点医院（含市外）就医发生的医疗费，属于个人负担的，由个人自付；属于医疗保险统筹基金支付的，由定点医院垫付，定点医院按规定与医保经办机构进行结算。

6、参保人员在非联网定点医院就医，发生的医疗费先由个人垫付，办理出院手续6个月内到参保地医保经办机构申请报销，逾期不再受理。切记一定要及时报销。

申请报销时，需携带以下就医资料：出院证、住院收费专用票据、住院费用明细汇总清单、病例复印件（首页，出、入院记录、医嘱，手术、麻醉、特殊治疗记录单，必要检查、化验单、手术器材条形码），并加盖医院公章。异地急诊住院的应另提供急诊病历。无就医资料或就医资料不完整的，医保经办机构不予受理。不过2020年10月份以来因为简化手续，已经不需要再提住院供病例了。真的是很方便啊！