二、胃
胃是机体对饮食进行消化吸收的重要脏器，胃的主要生理功能是主受纳和腐熟水谷，所以有“太仓”“水谷之海”的称谓，其生理功能特性是以降为和，喜润恶燥，胃与脾同居中焦以膜相连，足阳明胃经与足太阴脾经相互属络构成表里关系。在五行中属土，胃为阳明燥土属阳，脾为太阴湿土属阴，胃腔称为胃脘分为上、中、下三部，胃的上部为上脘，包括贲门；胃的下部为下脘，包括幽门；上下脘之间的部分称之为中脘。贲门上连食道，幽门下通小肠，是饮食进出胃府的通道，《黄帝内经》将小肠、大肠的功能有时候也统括于胃，《灵枢•本输》说：“大肠小肠皆属于胃”，而《伤寒论》也将小肠大肠统称为胃，如“胃中有燥屎”这个胃指的是大肠，胃里不可能有屎只有大肠里面才有。那么我们古代的医家对胃的大小、形态、位置和重量都有相应的记载，《灵枢•肠胃》说：“胃纡曲屈，伸之，长二尺六寸，大一尺五寸，径五寸，”当然这个比现在的数据稍微大一点点，可能是尺度掌握的问题，但是跟现在的西医解剖是差不多的。胃的生理功能主要表现在主受纳、腐熟水谷、主通降三个方面。胃主受纳、腐熟水谷，受纳是接受和容纳的意思，腐熟是指食物经过胃的初步消化形成食糜的意思，饮食入口经过食管容纳于胃，所以胃被称为“太仓”或者“水谷之海”，由于机体的精、气、血、津液的化生有依赖于饮食水谷，所以胃又被称为“水谷气血之海”，胃主受纳既是胃主腐熟机能的基础，又是饮食消化吸收的基础，因此胃主受纳机能的强弱可以从食欲和饮食的多少来反映出来，胃气强则善纳，反之则不能受纳，胃中受纳的水谷在胃气的作用下进行腐熟变为食糜，这就是胃的初步消化，这个过程之所以称为腐熟是由于胃属阳而主燥，容纳于胃中的饮食水谷经过胃的腐熟后下传于小肠，其精微部分经脾之运化而营养全身。胃之所以能腐熟水谷全赖其蕴藏有丰富的阳和之气也就是胃气，胃虽然有受纳与腐熟水谷的功能，但必须和脾的运化功能相配合，才能使水谷化为精微以化生气血津液供养全身。胃气推动和调控胃肠道的蠕动，以磨化腐熟水谷并按时将腐熟后的食糜下传于小肠，在脾的运化功能作用下化生为气血津液。在古代医家特别强调胃气的重要性，《素问•平人气象论》里说：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死”，由此可知胃气的虚实关系着人体之强弱，甚至生命的存亡。胃为后天之本的意义就在于此。脾胃乃后天之本气血生化之源，有胃气则生无胃气则亡，特别是有胃气则生无胃气则亡对于我们临床当中碰到久病、重病、大病特别有指导意义，比方说癌症病人，通常来找我看癌症病人的情况，我只问几个问题，第一吃饭，第二睡觉，能吃能睡那么预后就好，如果不能吃不能睡那么预后就差。事实证明我所接到的病人当中只要是能吃能睡的很多都存活了很长时间，甚至与癌症肿瘤共存，甚至肿瘤癌症消失完全康复都有可能。
胃主通降主要是指胃气有使食糜下入小肠、大肠和排泄糟粕的功能而言，胃为“水谷之海”，饮食进入胃后经过胃的腐熟必须下行入小肠，以便进一步的消化吸收，《素问•五脏别论》里说：“水谷入胃，则胃实而肠虚;食下,则肠实而胃虚。”那么这个过程就是胃气的通降作用所导致，胃气只有在虚实交替中才能对饮食进行消磨和受纳，所以有“胃气降则诸阳皆降”的说法，任何原因导致的胃气上逆，满而不通的病症，皆属于胃气不降所导致。但胃气上逆可出现呃逆、呕吐，代表方剂旋覆代赭汤、丁香四逆散等等。《伤寒论》之胃家实证用的是大小承气汤之类的，成无忌在《伤寒明理论》里面注解说：“承，顺也。胃中气郁滞，糟粕秘结，壅而为实，是正气不得舒顺也。以汤荡涤，使塞者利而闭者通，正气得以舒顺，是以承气名之”，也就是说承气汤的作用就是在舒顺、通降胃气。《素问•阴阳应象大论》里也说：“浊气在上，则生嗔胀。”人体秽浊之气需由胃气之降推之始出，若胃气不得通降反使之滞逆于上，那么就发生了腹胀、呕吐等等这些情况，所以说胃气以降为和的理论，在临场当中具有非常的指导意义。在藏象学说中主要以脾升胃降来概括机体中各消化系统的生理功能，因此胃的通降作用不仅包括了胃的受纳腐熟水谷，并将食糜下传于小肠，而且还概括了小肠将食物残渣下输于大肠以及大肠传化糟粕的功能在内，因为我们说了《黄帝内经》和《伤寒论》有时候将小肠、大肠也概括于胃。胃气的通降，浊物下行，糟粕排泄，滞勿上逆之患，而浊物得降有是胃得以正常受纳之前提条件，所以说如果胃失和降不仅可以影响到食欲，而且由于浊气在上还可以发生口臭，脘腹胀满，疼痛，以及大便秘结不通等症，若胃气不失于和降，反而上逆，则见恶心、呕吐、呃逆等等，如果是由于饮食不得消化而积聚于胃肠的话，可以用保和丸。不管是呃逆、呕吐，还是便秘、泄泻，只要是饮食停于胃肠，都可以用保和丸进行治疗。如出现如《伤寒论》所说的胃中有燥屎的，那么就用承气汤类。如果胃气上逆出现恶心、呕吐、呃逆的，可以选用丁香柿楴散、旋复代赭汤之类的。
（一）胃的生理特性
胃的生理特性是胃气以降为和，胃喜润恶燥。我们从这两点展开，先看胃气以降为和，就是胃气下降。胃主通降，以降为和是胃的生理特性之一，是和脾的以升为健相对而言，胃气的运动趋势是以降为和。脾气之升和胃气之降的协调有序，既是饮食得以消化，精微物质得以吸收、传输的重要机制，又是全身气机升降运行的调节枢纽。脾气上升，水谷精微和津液得以输送至心肺，通过心肺的作用，化生气血而输布全身。当然这个还有肺的朝百脉，有心的化赤作用，这些之前都讲过。胃气下降，胃中食糜下传小肠，小肠中的食物残渣下传大肠，以及大肠传导糟粕外出。脾胃之气正常，则饮食得以正常的消化、吸收和排泄。脾胃居中焦，为心肺之气由上下降，肝肾之气由下上升之枢转，故有脾气升则诸气皆升，胃气降则诸气皆降之说，胃气不降，水火不得既济相交，而出现失眠等诸多症状。龙虎回还是由脾升胃降使然。所以在《脾胃论》里面，有补中益气汤，有《医学衷中参西录》里的升陷汤等，都是来升脾气以达到诸气皆升的目的。如脾不升清，可以引起头晕、耳鸣等等，有一些耳鸣不是由肾虚引起的，是由脾不升清之后，气血无法充养耳窍，这时就可以用补中益气汤来治疗脾不升清的耳鸣，而不是用左慈耳聋丸、六味地黄丸那样的药，因为病因病机是脾不升清。脾不升清引起的头昏，仍然用补中益气汤。脾不升清引起的诸多上焦症状，皆用补中益气汤治疗。另外心肾相交，水火既济，肝肺升降，龙虎回环，皆由脾气升胃气降使然。心火不能下降，肾水不能上升，心肾水火不得交济，其原因之一就是胃气不降。所以《素问•逆调论》中说：“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也”。《下经》曰:“胃不和，则卧不安”。
胃喜润恶燥。喜润恶燥的生理特性源于运气学说中的标本中气理论。喜润意为喜水之润，恶燥意为恶燥之太过。胃的喜润恶燥与脾的喜燥恶湿是相对而言，从阴阳属性上说，胃属阳明，居中洲，在五行属土，因阳明经气阳热较盛，故为阳土，属燥，正因为胃之阳气充盛，才能有受纳、腐熟水谷之功能，同时胃为水谷之海，具有丰富的津液和精微物质，只有胃中的津液充足，才能很好地受纳和腐熟水谷；只有胃中的津液充足，饮食才能化为食糜，不断地下降于小肠。若胃中津液缺乏，饮食难以很好地腐熟，以及下降小肠；胃中津液充足，可防燥之太过，这样才能够燥湿相济，与脾共同完成对饮食的消化、吸收过程，所以在治疗胃病时，要注意保护胃阴。即使必须用苦寒之剂，也应中病即止。常说的苦寒伤阴，即苦寒先伤胃阴。以祛除实热、燥结为度，不可妄施苦寒，以免化燥伤阴。妄施苦寒而伤胃的情况，在临床当中很多，比如在我写的《医门推敲》第一部里面的老青龙汤一篇中，就有将真寒假热证辨为实热症，用清结化痰汤之类的，结果咳嗽不但没有治好，反倒伤了胃，导致病人不能吃饭。后来改用老青龙汤之后，两三付药就解决了问题。
胃气对人体的重要性非同小可，我们今天讲的内容，虽然是中医基础理论，但是为了让大家认识胃气在以后学习当中的重要性，我们现在将中医诊断学当中与胃气相关的内容，给大家列举一下：
在中医诊法望舌、望舌苔里面，明确指出舌苔是指散布在舌面上的一层苔状物，是由胃气向上薰蒸、胃里面的谷气凝聚于舌面而形成。也就是说，这个舌苔就是反映胃气，就是指胃气在舌面上的表现。
如果舌苔厚腻，就证明体内有痰湿，就是脾虚生痰湿，就是湿浊，湿浊可以反映在胃气上，反映在舌面上。如果舌红苔少，大多是阴虚。阴虚是舌红少苔，脉细数。如果舌苔没有了，或者舌苔很少，是指胃气上蒸舌面很少，这个时候则提示阴虚，因为它没有舌苔。正常人的舌象是舌淡红，苔薄白。这个薄白苔是指正常的胃气，苔厚了就是指脾胃虚，有湿浊或者有食积等等。望舌的基本要点，包括舌的神气和胃气。舌象有神气、有胃气，表明病情比较轻，正气未衰，或者疾病虽重但预后比较好。如果舌像没有神气，没有胃气，就说明病重了，或者不易恢复。
那么胃气的盛衰，可以从舌苔的生长，以及是否有根来表现出来，舌苔薄白、均匀，或者舌苔虽厚，刮之仍有苔痕，或者剥落后又可以产生新苔，以及舌苔部有根，均表示胃气充足，如果舌苔似有似无，或者浮而无根，刮之即去，光滑如镜，即是胃气衰败，是没有胃气的征象。
切诊里面最重要的是脉诊，我们再看看胃气在切脉中的重要性。正常人的脉像特点必须具备以下三点：有胃、有神、有根。将有胃摆在第一，这个胃指的就是胃气。那么何为寸口脉有胃气呢？胃为水谷之海，为后天之本，是人体气血生化之源，各脏腑组织的功能活动皆有赖于胃气的充养，而脾胃的这种功能通过经络气血可以见于寸口脉像之中。脉诊之胃气可以了解脾胃功能的盛衰，以及气血的亏盈。《黄帝内经•素问•平人气象论》：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气，亦死”。脉像中的胃气，在切脉时可以感知。那么胃气在指下是如何感觉的呢？它表现的是指下有一种从容、徐和、软滑的感觉。平人脉象，不浮不沉，不徐不疾，从容和缓，节律一致，是谓有胃气。即使是病脉，不分浮沉迟数，但有徐和之象，便是有胃气之脉象。人以胃气为本，脉亦以胃气为本，有胃气则生，少胃气则病，无胃气则亡。所以清代名医，程国彭在《医学心悟》里面说：“凡诊脉之要，有胃气曰生，胃气少曰病，胃气尽曰不治”。所以在诊察脉象胃气的盛衰有无，对于推断疾病的进退吉凶有非常重要的意义。至于脉象的有胃、有神、有根，在中医诊断学中再讲。
补充说明下，关于胃气的含义。中医学非常重视胃气。刚才也讲了，诊断中最重要的两诊，舌诊、脉诊，都是有胃气则生，无胃气则亡。那么何为胃气呢？综合《黄帝内经》和历代医家的认识，概括为以下几个方面。
第一胃气是指谷气。《黄帝内经•素问》说：“五脏者，皆禀气于胃。胃者，五脏之本也。脏气者，不能自至于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也”。此处的胃气是指水谷精微所化生的谷气，而《黄帝内经•素问》又说：“谷入于胃，胃气上注于肺”。这里的胃气也是指谷气。五脏之气本为一身之气的划分，而谷气是一身之气的重要组成部分，所以说谷气充盛，则一身之气充足，五脏之气自然得以充实，功能得以正常发挥，谷气弱少，则五脏之气失养，功能自然减弱，即所谓胃气强则五脏俱盛，胃气弱则五脏俱衰。
水谷之精是充养先天之精的精微物质，其化生的谷气则是滋助先天之气，或元气的极精微的物质，所以《黄帝内经》则说：“真气者所受于天与谷气并而充身者也”。明张景岳也认为谷气即胃气，胃气即元气也。又说：“蓋人有元氣，出自先天，即天氣也，為精神之父。人有胃氣，出乎後天，即地氣也，為血氣之母。其在後天，必本先天為主持；在先天，必賴後天為滋養，無所本者死，無所養者亦死”。这是《景岳全书》中的原话。
谷气、元气及自然界的清气相合，则为一身之气。一身之气按照不同构成成分分布到各个脏腑，则为脏腑之气。谷气充盛则脏腑之气充足，随脉的运行反映出来是和缓之象，所以将有胃气的脉象称为平人之常气，即正常的脉气。《素问》说：“脉弱以滑，是有胃气”。《灵枢》：“谷气之来徐而和”。就是谷气来的时候是缓和的。《素问》又说：“人之常气，禀于胃。胃者,平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死”。所以说脉中胃气的强弱与存亡，能够推测疾病的转归。脉从容和缓、不快不慢谓之有胃气。若脉没有和缓之象，脉见但弦、但毛、但石，皆说明胃气已损，谷气大衰，不能涵养脏腑真气，所以脏腑真气外见，而出现真脏脉。真脏脉其实是病情比较重了。有胃气则生，无胃气则死。但弦是肝的真脏脉，但毛是肺的真脏脉，但石是肾的真脏脉。
我们讲一下胃阴和胃阳。胃阴和胃阳都是胃气的一部分。受到哲学气分阴阳思想的影响，人体的诸气，包括元气、中气、营气、卫气，以及脏腑之气，都可以分为阴和阳两部分，但在六腑中，一般只有胃气分胃阴、胃阳。不管我们将胃气定义为水谷之气，还是脏腑之气，皆可分为胃阴、胃阳。
这里说的胃阴、胃阳是指脏腑之气的胃气分出的阴阳两部分，即胃阴是胃气中有凉润、凝聚、宁静的作用的一部分，而胃阳是指有温暖、推动、兴奋作用的部分。胃阴能够凝聚胃中的津液，并能够调控胃肠道的蠕动，防止其运动过亢；而胃阳能融化胃中之饮食水谷，在胃阴之凝聚的津液作用下，使其消磨腐熟为食糜，并推动胃肠道之蠕动，使食糜下传小肠，所以说胃阴与胃阳相反相成，协调共济，则胃气冲和，运行有序，所以水谷得以在胃中腐熟为食糜，食糜得以下传小肠，小肠中的食物残渣得以下传大肠，大肠糟粕得以排出体外。如果胃阴不足，消化之液匮乏，可以导致食物不化；如果胃阴亏虚，阴不制阳，胃阳亢盛化火，就会出现消谷善饥；如果胃阳不足，温煦功能减退，则见胃寒而水谷不化，出现虚寒性的泄泻。
（二）胃腑的脏腑辨证
接下来我们再讲一下胃腑在脏腑辨证中的证型、以及临床表现、代表用药。
1.胃热炽盛证：是指火热壅于胃，胃失和降，以胃脘灼痛、消谷善饥及实热症状为主要表现的证。临床表现为胃脘灼痛、拒按，消谷善饥，口气臭秽，齿龈红肿疼痛，甚则化脓、溃烂，或见齿衄，渴喜冷饮，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。
代表方剂是玉女煎、白虎汤，如果大便秘结，还可以用大承气汤等。针灸取穴以足阳明胃经和手阳明大肠经为主，可以取内庭、曲池、劳宫、中脘这些穴位来泻热。
2.食滞胃脘证：是指饮食停积胃脘，以胃脘胀满疼痛、拒按、嗳腐吞酸、泻下臭秽及气滞症状为主要表现的证。临床表现为胃脘胀满疼痛，拒按，厌恶食物，嗳腐吞酸，或呕吐酸馊食物，吐后胀痛得减，或腹胀腹痛，泻下不爽，肠鸣，矢气臭如败卵，大便酸腐臭秽，舌苔厚腻，脉滑。代表方剂为保和丸。前面我们讲过，无论是什么情况导致的食滞胃脘都可以用保和丸。针灸以中脘、天枢、足三里、胃俞、丰隆为主，以消食除胀为主。
3.寒滞胃脘证：指寒邪犯胃，阻滞气机，以胃脘冷痛、恶心呕吐及实寒症状为主要表现的证。临床表现为胃脘冷痛剧烈，得温痛减，遇寒加重，恶心呕吐，吐后痛缓，或口泛清水，口淡不渴，恶寒肢冷，面白或青，舌淡苔白润，脉弦紧或沉紧。
以驱寒为主，代表方剂为良附丸，良是高良姜，附是香附。针灸以祛寒为主，以灸为主，灸中脘、足三里、天枢、胃俞。
4.胃气虚证：指胃气虚弱，胃失和降，以纳少、胃脘痞满、隐痛及气虚症状为主要表现的症。临床表现为纳少，胃脘痞满，隐痛喜按，嗳气，面色萎黄，神疲乏力，少气懒言，舌质淡，苔薄白，脉弱。
在临床当中会有不同表现，有以胃气虚引起的胃痛的话，这时用香砂六君子汤，如果胃气虚引起脾满，在六君子汤上加减化裁，如果是胃气虚引起的泄泻，可以用四君子汤加参苓白术散来治疗。针灸上以补法、灸法为主，取中脘、脾俞、胃俞、足三里，以加灸为主。
5.胃阳虚证：是指胃阳不足，胃失温养，以胃脘冷痛及阳虚症状为主要表现的证。临床表现为胃脘冷痛，绵绵不已，喜温喜按，食后缓解，泛吐清水或夹有不消化食物，纳少脘痞，口淡不渴，倦怠乏力，畏寒肢冷，舌淡胖嫩，脉沉迟无力。这样的情况，以理中汤、附子理中丸为主。寒滞胃脘用良附丸，这要区别对待。实寒证的疼痛是拒按，阳虚证的胃痛是胃痛喜按；实证是疼痛剧烈，虚证是绵绵不已；脉象也不一样，寒邪犯胃的是脉弦紧，或沉紧。紧脉主痛证，特别是实证里的痛证，而胃阳虚是脉沉迟无力，它是一种虚痛，所以不存在紧脉，就是沉迟无力，这些都能够辨别。
6.胃阴虚证：是指胃阴亏虚，胃失濡润、和降，以及胃脘隐隐灼痛、饥不欲食及阴虚症状为主要表现的证。大家注意，胃阴虚是有火，胃热炽盛也是有火，但是胃阴虚的有火是饥不欲食，而胃热炽盛的是消谷善饥，都是有火，但是区别不一样。另外胃阴虚是舌红少苔脉细数，热盛是舌红苔黄脉滑数，这是它们的鉴别要点。证候表现为胃脘隐隐灼痛，嘈杂不舒，饥不欲食，干呕，呃逆，口燥咽干，大便干结，小便短少，舌红少苔，脉细数。胃阴虚的代表方剂以养阴为主，如益胃汤、沙参麦冬汤。选穴以胃俞、三阴交、中脘为主。
中脘这个穴位无论什么证型的胃病，都可以用中脘，中脘是治疗胃病的通杀必用穴位，只不过是用补法、泻法而已。脾胃病都可以用中脘，因为中脘是八会穴中的腑会，就是六腑有病，皆可取中脘，另外，中脘又是任脉、手太阳、手少阳、足阳明之会。中脘这个穴位最早出于《针灸甲乙经》，由于中脘功用的特殊性，又是八会穴的腑会，又是胃之募穴，集多重身份于一身，而且交会的经络非常多，中脘的别名叫太仓，胃脘，所以说中脘穴治疗范围非常广泛，还能和胃健脾、降逆利水，治疗黄疸、痢疾、泄泻、腹胀、腹痛、反胃、呃逆、胃痛、水肿等等，都可以用。
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