深夜二点，急诊科送来一名孕妇，20多岁，送来时人事不醒，随行人员诉其孕4月左右，饮白酒1斤左右后出现恶心呕吐，医生在做了对症处理后考虑病人怀孕4月且人事不省情况下，联系了妇产科、ICU后，均拒绝收治。院总值班建议送上级医院治疗，患者其同行男友要求本院治疗，表示终止妊娠。鉴于同行者中无直系家属，患者嗜睡无法自行决定，女友男友经过反复思考，不同意转诊到上级医院，并签字负责，医生告知风险，家属表示理解。
患者嗜睡，血压89/52mmhg，血氧饱和度97%，心肺听诊（--）,双侧瞳孔等大，对光反射存在。血常规、肝肾功能、电解质未见异常。
诊断：1、急性酒精中毒 2、早期妊娠
这就引发了四个问题：
1、何为急性酒精中毒？
2、患者适合留在急诊留观吗？
3、患者需要急会诊吗？
4、此类患者留在急诊在护理上有哪些关键点需要把握？
5、患者男友签字在法律上有效力吗？
笔者在查看了关于急性酒精中毒的文献，针对急会诊的相关制度进行了了解，并咨询了有关法律人士，对这个问题提出了一些看法，以供同行参考。
1、何为急性酒精中毒？
急性酒精中毒 是指由于短时间摄入大量酒精或含酒精饮料后出现的中枢神经系统功能紊乱状态，多表现行为和意识异常，严重者损伤脏器功能，导致呼吸循环衰竭，进而危及生命，也称为急性乙醇中毒。
（１）具备以下两点可以临床诊断急性酒精中毒
Ⅰ、明确的过量酒精或含酒精饮料摄入史。
Ⅱ、呼出气体或呕吐物有酒精气味并有以下之一者：①表现易激惹、多语或沉默、语无伦次，情绪不稳，行为粗鲁或攻击行为，恶心、呕吐等；②感觉迟钝、肌肉运动不协调，躁动，步态不稳，明显共济失调，眼球震颤，复视；③出现较深的意识障碍如昏睡、浅昏迷、深昏迷，神经反射减弱、颜面苍白、皮肤湿冷、体温降低、血压升高或降低，呼吸节律或频率异常、心搏加快或减慢，二便失禁等。
2、患者需要急会诊吗，适合留在急诊留观吗？
根据急性酒精中毒程度临床分级，分为轻中重三级。
轻度（单纯性醉酒）：仅有情绪、语言兴奋状态的神经系统表现，如语无伦次但不具备攻击行为，能行走，但有轻度运动不协调，嗜睡能被唤醒，简单对答基本正确，神经反射正常存在。
中度：具备下列之一者为中度酒精中毒。
①处于昏睡或昏迷状态或Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷评分大于５分小于等于８分；
②具有经语言或心理疏导不能缓解的躁狂或攻击行为；
③意识不清伴神经反射减弱的严重共济失调状态；
④具有错幻觉或惊厥发作；
⑤血液生化检测有以下代谢紊乱的表现之一者如酸中毒、低血钾、低血糖；
⑥在轻度中毒基础上并发脏器功能明显受损表现如与酒精中毒有关的心律失常（频发早搏、心房纤颤或房扑等），心肌损伤表现（ＳＴ异常、心肌酶学２倍以上升高）或上消化道出血、胰腺炎等。
重度：具备下列之一者为重度酒精中毒。
①处于昏迷状态Ｇｌａｓｇｏｗ评分等于小于５分；
②出现微循环灌注不足表现，如脸色苍白，皮肤湿冷，口唇微紫，心搏加快，脉搏细弱或不能触及，血压代偿性升高或下降（低于９０／６０ｍｍＨｇ或收缩压较基础血压下降３０ｍｍＨｇ以上，１ｍｍＨｇ＝０３３ｋＰａ），昏迷伴有失代偿期临床表现的休克时也称为极重度；
③出现代谢紊乱的严重表现如酸中毒（ｐＨ≤７．２）、低血钾（血清钾≤２．５ｍｍｏｌ／Ｌ）、低血糖（血糖≤２．５ｍｍｏｌ／Ｌ）之一者；
④出现重要脏器如心、肝、肾、肺等急性功能不全表现。
格拉斯哥昏迷评分表
在急性酒精中毒的诊治中，既要避免对病情评估不足延误诊治，也要避免过度医疗，浪费资源。三级医院应有特殊要求的醒酒观察室，以满足日益增多的急性酒精中毒病例的临床需要。此病人格拉斯哥评分是6分。
（１）留院观察指征：留院观察或住院治疗适用于中、重度中毒患者。
（２）辅助检查的合理应用：中、重度中毒应常规行血电解质、葡萄糖浓度检查，有条件者可行血气分析、血液或呼出气体乙醇浓度测定，有基础疾病或出现并发症者应针对性进行检查。一般以下情况应行头颅ＣＴ检查：
①有头部外伤史但不能详述具体情节的昏迷患者；
②饮酒后出现神经定位体征者；
③饮酒量或酒精浓度与意识障碍不相符者；
④经纳洛酮促醒等常规治疗２ｈ意识状态无好转反而恶化者。
患者属于中度酒精中毒，所以该病人需要留院观察或住院治疗。
3、患者需要急会诊吗？
根据急会诊制度，急诊科凡遇疑难、急需处理的急危重症患者，首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并做好交接班记录，书写抢救记录。应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会诊；如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加。
由于患者属于早期妊娠，考虑到大量饮酒腹中胎儿的影响，虽然患者其同行男友要求本院治疗，表示终止妊娠，但妇产科急会诊是必要的。
4、该患者急诊留观在护理上有哪些关键点需要把握？
患者昏迷，意识不清，在护理上要把握如下关键点。
1、体位放置：取平卧位或者稳定侧卧位，平卧位时病人头偏向一侧，防止误吸。
2、药物使用：开通经脉通道，遵医嘱给予醒酒药。
3、氧疗：持续低流量给氧，1-2L/min。
4、生命体征监测：持续心电监护，观察有无微循环灌注不足现象，如脸色苍白，皮肤湿冷，口唇微紫，心搏加快，脉搏细弱或不能触及，血压代偿性升高或下降（低于９０／６０ｍｍＨｇ或收缩压较基础血压下降３０ｍｍＨｇ以上，１ｍｍＨｇ＝０３３ｋＰａ），一旦出现异常，马上报告医生。
5、辅助检查：完成床旁心电图、急诊抽血测电解质、肝肾功能、血常规等。测即时血糖报告医生。
5、患者男友签字在法律上有效力吗？
男友不是直系亲属，签字是没有法律效力的。
在法律上，面对这种情形，签字的法律效力依次是本人、家属、院长或院长授权的负责人。
在这种情况下，应该先寻找病人家属，家属找不到或者短时间无法赶到，由总值班决定，出事由总值班负责。
此事报告总值班后，总值班建议转诊，但其男友不同意，在这种情形下，也不能强行将病人拉上救护车转诊。
事情到了这，是不是就意味着不出事则已，一旦出事医院就逃不了干系了，那倒是不尽然，在这种特殊情况下，可考虑视频记录取证。
总而言之，总有一些特殊病人，医务人员在尽心尽力诊治病人同时，需要关注这些特殊情形，最大程度帮助病人康复，同时也要头脑清醒，不要擅自代替病人做决定，要在现行的体制下，在各项制度范围内，运用法律武器保护好自己。
网友评论