脂老虎使用前身体状况调查表:（男生）

                           

脂老虎使用前身体状况调查表:（男生）

 男性身体状况调查表:

1:姓名：_________

2:年龄：_________

3:身高：_________

4:目前体重数据：________

5:目标体重数据：________

6:日常饮食状况:（是否三餐饮食不规律、有否吃夜宵的习惯）

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7:是否经常外食，日常应酬多不多：

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8:是否有饮酒的习惯，日常饮酒量大不大:

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9:日常学习/工作量大不大：

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10:是否有便秘状况，肠道消化蠕动较慢：

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11:之前有过节食减肥或食用减肥药进行减肥的经历吗?

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12:是否有暴饮暴食的现象？一吃饭就容易吃撑？

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13:日常饮水量如何？（每天平均喝几杯水）

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14:是否有过对某一种单一食品过敏的现象？

（例如小麦粉过敏等）

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15:是否近期有进行过体检，做过脂肪肝检测吗？

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16:之前是否有患过下列绝对禁忌症？

（绝对禁忌症：急性胃炎、消化性溃疡、胃癌、急性胰腺炎、胰腺癌、肝硬化、肝癌、急慢性肾功能衰竭、急性肾小球肾炎、继发性肾小球疾病、酮症酸中毒等患者。）

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17:是否有过下列相对禁忌症？

（相对禁忌症：贫血、胃病慢性期、抑郁症、低血糖、低血压、痛风、水和电解质代谢紊乱、营养代谢障碍疾病、病毒性肝炎、痛风、胃动力不足、哺乳期、骨质疏松症患者).

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18:希望的目标减脂天数是多久?

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19:减脂效果希望快一点还是慢一些？

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20:您属于下列哪一种肥胖：（1）:全身性

                      （2）:局部肚子肥胖（苹果型身材）

                      （3）:局部腿部肥胖（鸭梨型身材）

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21:之前是否有过运动减肥的经历，日常活动量大不大：

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22:是否心脏有支架

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请您完成此表格，我会根据表格上您所填写的信息去分析您目前的身体减脂状况并帮您指定符合您的减脂方案

食用脂老虎减脂期间，我会全程跟踪指导您的减脂全过程，记录分析您的减脂数据，帮助您减到理想斤数。