病房被打破平静，一个男性患者，22岁，坐了10个小时火车，下火车就由120送来。年轻小伙病情危重，到底发生了什么？
病史回顾
基本情况：患者张某，男，22岁。
现病史：“突然昏倒2小时，呼吸困难、全身紫绀伴恶心呕吐20分钟”入院。患者2小时前在火车上无明显诱因下突然昏倒，约数分钟后清醒，但仍感头昏，有恶心感，到时未行相关处理，20分钟前下火车后再次出现昏倒，呼之不应，并出现呼吸困难，全身紫绀，恶心呕吐大量胃内容物（面条、食物残渣），旁人急拨120送我院急诊科。
入院情况：患者意识不清，呼吸困难加重，全身颤抖、紫绀，指脉氧80%，紧急行气管插管，呼吸机辅助呼吸，拟“呼吸困难”收入重症医学科加强监护治疗。
既往史：既往体健，无外伤史，手术史，输血史，药物、食物过敏史不详。
查体：T37.3℃，P143次/分，R22次/分，BP95/65mmHg，SPO285%，烦躁不安，GCS评分9分（E3T1M5），全身皮肤无黄染、潮红，全身紫绀，以口唇、四肢末端紫绀尤为明显，头颅外形正常，双侧瞳孔等大等圆，左：右=2.5:2.5mm，对光放射存在，颈软，无抵抗，胸廓外形正常，深大呼吸，两肺呼吸粗，未及干湿性啰音，心率143次/分，律齐，无杂音，桡动脉搏动有力，无奇脉及水冲脉。腹部平坦，未见胃肠型、蠕动波，腹肌稍紧，未及包块，肠鸣音4次/分。四肢肌张力稍高，肌力Ⅴ级，生理发射存在，病理征未引出。
辅助检查： 见下图 ↓
初步诊断
呼吸衰竭查因：
● 窒息？
● 脑血管意外？
● 肺栓塞？
带给我们的困惑
一场旅行，一个22岁小伙儿，平时身体很健康，出现昏迷，呼吸困难，是什么原因？
1. 呕吐窒息？
气管插管接呼吸机辅助呼吸，SIMV模式，FIO2% 100%,VT480ml
peep5cmH20 PS 12cmH20,患者氧合却难以改善，全身紫绀，手指、脚趾甲床末端尤甚，血气分析为严重低氧血症。如果是窒息，气道保持通畅，呼吸机辅助，患者机体氧合情况却没有改善,这是为什么？
2. 心脑血管意外?
脑出血？ 患者昏迷，伴呕吐，是否支持呢？因氧合极差，无法去行颅脑、肺部CT检查，患者双侧瞳孔等大等圆，左：右=2.5:2.5mm，对光放射存在，生理发射存在，病理征未引出。患者心肌酶谱基本正常，心电图提示窦性心动过速，对于心脑血管意外不支持。
3. 肺栓塞？
患者长途旅行，难以改善的低氧血症，是否支持呢？患者无特殊病史，初步筛查D2聚体正常，应该栓塞的可能性不大。
呼吸衰竭的常见原因
呼吸道有关
● 呼吸道梗阻；
● 肺实质病变；
● 肺血管疾病；
● 胸廓胸膜疾病。
呼吸道以外
● 呼吸中枢；
● 神经系统疾病。
呼吸衰竭分类
● 按血气：Ⅰ型；Ⅱ型。
● 按发生过程：急性； 慢性。
● 按呼吸环节：通气障碍 ；换气障碍。
● 按发病机制：中枢性（泵衰竭）；外周性（肺衰竭）。
拨云见日
这患者急性呼吸衰竭的原因是什么呢？
一位年长的护士低声的说了一句，怎么上了呼吸机，口唇、指甲、脚趾还发乌呢？刚刚听一家属说，2小时前在火车上，患者和其女友均吃了一包泡面和一袋在火车站旁的小摊上买的“腌制榨菜”。然后再仔细询问后，小伙女友将自己的“腌制榨菜”给了患者，并且患者喝光了泡面的汤。
大家都惊呼，难道是“紫乌病”？——亚硝酸盐中毒吗？
亚硝酸盐是一种常见的物质，是广泛用于食品加工业中的发色剂和防腐剂。亚硝酸盐为强氧化剂；中毒量为 0.3～0.5g，致死量为3～5g。
中毒机理：硝酸盐→血液→Fe+2氧化为Fe+3 → 高铁血红蛋白→组织缺氧→肠原性青紫。血红蛋白转变为高铁血红蛋白，失去携氧功能，导致缺氧发生，中枢神经受累，大脑皮层抑制。直接作用于血管,而引起周围血管扩张。
亚硝酸盐中毒临床表现
● 中毒发病急速。一般为数十分钟或1～3小时。
● 轻者表现为头晕、头痛、乏力、胸闷、恶心、呕吐，口唇、耳廓、指（趾）甲轻度紫绀，血中高铁血红蛋白含量在10％～30％。
● 重者眼结膜、面部及全身皮肤紫绀，心律快，嗜睡或烦躁不安，呼吸困难，血液中高铁血红蛋白含量往往超过50％。
● 严重者昏迷、惊厥、大小便失禁，可因呼吸衰竭导致死亡。当体内高铁血红蛋白达到20%～40%就出现缺氧症状，达到70%以上可导致死亡。
亚硝酸盐中毒治疗方法
● 洗胃；
● 吸氧，如出现严重缺氧，行呼吸机支持；
● 亚甲蓝为特效解毒药（1-2mg/kg）；
● 对症处理：维护器官功能，纠正心律失常，维生素C等支持。
与患者家属充分交流病情后，因不能在补液扩容、维持水电解质平衡，予特效药解毒，缓慢静推亚甲蓝60mg，此后神奇现象发生了，半小时后患者四肢、口唇发乌明显改善，2小时患者血氧正常，24小时后患者逐渐清醒，血压正常，拔除气管插管，氧合正常，患者痊愈出院。
结语：对于呼吸衰竭，要求全面的了解患者病史，需要整体的思维，细节可能就是揭晓谜底的钥匙。现在社会的食物安全堪忧，一包小小的榨菜，一段致命的旅途，患者出现中毒，幸亏及时，未导致多脏器功能损害的严重后果，迅速逆转。
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