《健康强国：李玲话医改》札记

                                20181214，闫安

李玲现是北大教授，之前是美国常青藤大学的终身教授，再之前是学物理理工的。前些年医改政策之争，现在已经尘埃落定，作为我国“北大医改报告”政策和课题的牵头人，需要受到瞩目的时候，反而她低调和“声音”小了。

看了《李玲话医改》，或许能找到点“线索”？

她在书中有一段话，或许是答案：“中国的医改是大手笔，是系统性的调整，而美国只能主要在投资方面做些调整。因此中国的学者很幸运。中国所处的特殊发展阶段，给中国学者带来的独特机遇，是值得我们紧紧抓住的，难得的机会。

医疗卫生领域的问题之所以成为政治经济的焦点，是因为生命是无价的，而资源是有限的，归根结底的问题应该是多少资源配置到医疗领域如何更有效的使用资源？医疗卫生工作的定位是什么？健康公平是起点公平。医疗卫生改革的目标是有三个基本目标，公平可及性、投入的医疗卫生资源配置的效率，以及满足人民群众的多元化的需要。

她认为，政府和市场在医疗领域，医生和医院是天然的垄断者。垄断者信息和技术，在药品研发生产方面，他们也是天然的垄断者，再加上由于信息不对称，带来的激励机制的问题，由公共产品外部性带来的问题，市场失灵是不可避免的，因为有这些市场失灵，所以政府必须进行干预来解决相关问题。

她说，医疗卫生制度是涉及保险医院政府患者之间一系列契约的总和。如何更准确地刻画医疗卫生的产品特性，丰富经济学的基础理论，当代经济学理论对现实中有些因素的刻画远远不够。这就是为什么我们在讨论医疗的特殊性质，总是感到理论工具不够用的原因，反过来如果进一步把医疗的特性刻画清楚那将大大丰富经济学的基本理论。医改的最大特殊性就是在于医疗和教育住房社保一样，具有强烈的公共品属性和社会公平色彩，是众人之事的政治问题。”

《健康强国：李玲话医改》札记

医疗卫生的特殊性是什么？卫生经济学的理论和实践，一般都认为有以下特点：第一较为严重的信息不对称性；第二较高的风险和不确定性；第三消费者的不理性；第四自然垄断和规模效益；第五机构以非营利性为主；第六宏观效率和微观效率不一致；第七健康关系社会公平和经济发展。医疗卫生体系的目标，应当是以最低的成本维护健康，而不仅仅是提供尽可能多的医疗卫生服务。

市场配置资源是因为有完全竞争的机制，以利润为导向，以消费者满足度为追求，供给双方在市场中互动，最后达到平衡均衡，实现有效的资源配置。

作者认为，完全竞争的市场并不现实，完全竞争市场有四个条件。第一是由无数的生产者和消费者，除了小农经济比较接近，哪有无数的生产者；其次医院也不可能提供完全信息；第三是提供完全相同的产品，医疗不可能，每个人都有差异性；第四自由进入和退出医疗也不可能，完全竞争是一个理想状态，现实中并不存在，发达国家是一步步修正市场失灵的部分，原因其实就是充分利用市场机制好的一面，通过政府抑制它恶的一面。

医疗卫生事业发展中的政府责任，主要在于医疗卫生服务的特殊性核心是信息不对称，机制诱导，需求垄断。经济学告诉我们市场配置资源更有效率，但是在医疗卫生领域，这是不成立的。医院存在本身就是垄断的产物，医院的发展需要有规模效应和范围效应，就是说一个医院应该有综合服务的能力。国外药品产业都是垄断的，只有我国处于一个完全竞争的市场。我们将原市场失灵的领域，推向市场造成的后果，就是双重的失灵。医疗服务体系也出现了问题，原因就是信息不对称，医生在信息处于垄断地位，无论怎么样？管制医生，医生都有办法来对付。

我国一改分税制的实施加剧了地区医疗卫生的不公平，医疗卫生，农村卫生相对进一步弱化。国有企业的改革推动了城镇职工基本医疗保险体系的建立，国企改革的重要内容是剥离政策性负担，过去有过去依赖企业的公费医疗合理劳保医疗，向社会化的医疗保险转型。医药和医疗器材流通的管理政策缺位。1999年和2000年分别实施了，区域卫生规划和医疗卫生机构的分类管理，但是这两项改革都未能达到预期的效果。

无论如何，她这本《李玲话中国》，从学者良知和专业能力的角度，给读者传递出了太多的有价值的东西。所有阅读者都可以获得收益。哪怕是街头市井电线杆上贴“治愈系列”的游医，和不敢得病，承受不住越来越高医疗费的中国老百姓们。

个人认为，公共属性的互助保障理论创新，以及金融机制和金融工程的创新，就不单单是李玲教授一个人的事情了。

首先，“如何看待医疗卫生的产品的属性？”是李玲对“医疗属性”的洞见分析。这是本，不是末。

中国现在最关注的一个是收入问题，其次就是医疗卫生问题，即全民健保或健康中国2030。对于一般行业来说，只要存在公平市场和充分竞争企业和个人通过理性选择和自由交换，就会在个人利益最大化的同时实现社会利益的最大化，不需要专门强调公益性。

为什么要强调医疗卫生行业的公益性，这是产品和服务的特殊性决定的。看病就医，患者生存的必然需求，不可缺少不能替代。但医疗卫生服务不是像一般商品。老百姓要买什么，准备花多少钱，大致比较清楚，一个人无法预测自己什么时候得病，得什么病，得了病需要什么检查，怎么治疗，治疗效果如何，要付多少钱等。

医疗服务的另一个特征，是存在无法克服的患者消费需求高，和服务效果不确定的矛盾。一方面患者为避免风险而不惜代价买贵不买贱，另一方面医疗服务领域价高不一定质优。医学科学的发展和患者自身差异的限制，尽管患者支付昂贵的药费用，也可能是没治好，甚至失去生命。如果把医疗卫生服务视为商品，按市场规则追求利益最大化，其结果必然是只有少数人才能享受到格质量的服务。而低收入人群则难以得到必要的医疗服务，这与社会的利益是相背离的。自发的市场竞争，并不能保障医疗卫生机构自身的利益和患者社会的利益相一致。

这些都需要医生做出判断和选择，医生实际扮演者患者医疗消费代理人的角色。如果医院和医生追求经济利益最大化，就很容易利用技术垄断，主导患者消费，为病人提供过度或不必要的服务，导致医疗费用快速上涨和患者经济负担增加，而且在医疗服务领域供给过剩，也可以通过诱导需求，实现医疗服务扩张，拉动医疗费用上升。在医疗体制的设计中，给医生正确的激励特别重要，医患之间的信任关系特别重要，这也是多数国家的医疗机构都已与非营利机构为主的原因。所谓利润是否定信任关系的信号。要让医生成为病人的最佳代理人，给医生的激励应该是让医生和病人的长期利益一致，在治疗的整个过程中，要考虑病人长期的利益，而不是短期的利益，更不是医生自己的经济利益。

各国的实践和理论均证明，科学教育文化和医疗卫生等都是市场失灵的领域，政府应该干预以解决市场失灵。在市场主导的医疗服务体制下，政府无法提供、无法控制医疗服务的成本和价格，医疗费用不断上升，另一方面是因为医院和患者都有积极性过度医疗消费，反正是有政府支出医院和医生。诱导患者过度消费的事件层出不穷。应该是用尽可能低的费用维护健康。

亚里士多德认为发展的目标应该是人的主观幸福。为什么要医改？公立医院本质上是非盈利机构，不存在资产收益权，也就更不存在资产收益权和公共行政权的矛盾。健康是技术发展的目标，又是发展的手段、健康是最大的生产力，健康作为人力资本，对企业的竞争力，中国经济的发展和社会稳定都有重要作用。

我国《黄帝内经》有不治已病治未病的传统。早在2400多年前，古希腊的名医希波克拉底，就创立了著名的希波克拉底誓言宣誓一定把病人的健康和生命放在首位。这一誓言至今都是全世界医生的行为规范，也是人类历史上最早的成文职业道德。1978年世界卫生组织阿拉木图，宣言提出人人享有健康的目标。以治疗疾病为目的的医学模式，需要相应预防和健康管理为目的的医学模式转变。

医以预防为主，以防为主的“乡村赤脚医生式”的医疗卫生体系是我国的成功经验，1978年著名的阿拉木图会议上将中国的医疗卫生体制推崇为世界范围内基层卫生推动计划的模范。

马丁斯将教育与健康并列为人力资本的两个孪生支柱。医疗市场结构不符合完全竞争市场的基本假设，由于公共品外部性、不确定性、信息不对称、垄断等引起市场失灵，医疗卫生市场不能有效的配置医疗卫生资源，不能给全民提供医疗卫生的基本保障。

过去我们用最少的资源解决了最多的人口的基本医疗服务，创造了中国模式资源投入的重点，在于公共卫生和预防，而不是治病，在农村培养赤脚医生办合作医疗，这种互助医疗的模式是我们的创举。在医疗卫生领域市场，从而不能有效配置资源，追求的是效率公平不是市场考虑的范围，所以必须由政府来校正市场失灵，做到公平和效率的选择。

据世界卫生组织研究在影响健康的四大因素中生活方式占了60%，环境占15%，遗传因素占15。医疗服务只占10%。

其次，她提出的最好的医改模式，是“保方和供方的合二为一。”

医疗卫生的特殊性之一，是在患者和医生医院之间的第三者医疗保险。政府或商业保险存在医疗保险所衍生的道德危险时，医院和患者均有过度消费医疗服务的倾向，导致医疗服务的费用不断上升，而医疗市场的竞争是不完全竞争。比方说病人选医院选医生时，医疗保险和信息不对称式的患者，缺乏搜寻最低价格的意愿与能力，病人看病，只能从医院的知名度考虑问题到大医院看名医，在这种情况下。各家医院竞争的结果导致了整体医疗费用的上升造成医疗资源配置的无效率形成社会浪费。

在近代的行会、工厂等组织中，产生了互助性的保险组织。慢慢的就演变成为商业保险的形式。有更多的人分担这个风险，但是医疗大病的发病率是非常低的。医疗也是用二八定律，很少人用大量资源。大部分人仅仅是分担保险风险，因此大部分人是不愿意买保险。而保险公司又不愿意卖保险给健康人，如果他保的都是重大疾病和疾病风险很高的人，肯定要亏钱，如果他以利润为中心就把不健康的人排除在外。卖保险给他们这就是美国市场为主导的医疗体系，已经给人老年人保险，但目前还有20%有没有纳入商业医疗保险，政府也不提供。德国1883年，在全世界率先建立社会社会保险制度，通过政府力量立法强制为每个劳动者加入保险，解决了全民覆盖问题。但这个模式中，保险和医疗服务提供的目标不一致，而服务项目支付的情况下医疗方要从保险得到收入，所以他就要积极性有多花，保险则想方设法来限制和控制进行博弈。

未来趋势是，政府在医疗卫生领域的干预力度加大，在医疗体制中三个主要的角色，是患者、医疗服务提供者、医院保险机构，供需双方博弈，有了保险之后，再按服务项目收费的情况下对于患者的激励，是不看白不看。对医疗服务的提供者的激励，是尽可能提供多的服务，尽可能复杂的服务，这些服务不一定是成本效益最高的，供需双方都有动力扩大服务的数量和成本。保险公司也没闲着，用多种方法控制供需双方的行为，通过治疗制定治疗方案，用药清单，收费清单手术授权，效果评估等方法控制行为，通过提高起付线和自付比例，缩小保险范围等办法来控制需方的行为。但是无论德国还是美国，在这些三角博弈中由于医疗服务提供者始终有信息优势，这些办法无法管住他。这种堵的方法未必是有效。

最好的医改模式是把保方和供方合二为一。微观效率，宏观效率健康公平也是起点公平，建立人人参与人人享有的健康保障体系。经济学发展到今天已经不是亚当斯密在国富论中说的那种小作坊的自由市场时代，而是博弈论和机制涉及的时代了。把保和供方合二为一，在这种模式下，不是按服务量来收费，还是按人头进行总额预算。美国约有一二亿人参加管理保健组织HMO这种方式。把筹资保障和服务提供合二为一，可以作为我国医改的目标模式。实施总额控制下的按病种和按人头的支付方式，将基本医疗卫生服务制度和社会医疗制度保险整合成统一，以税收为主要筹资模式，服务提供体系多元化，按人头和按绩效支付的全民医疗卫生保障体系。

必须从筹资和服务提供两边入手，才能实现医改的最终目标。保险一手托两边，既能控制患者又能控制供方。但是存在不花白不花等等很多的问题。对医疗服务机构，就是提供服务是把保费抬高的过程。商业保险与盈利为目的而疾病风险又往往集中于生大病的少数人保险公司会主动排除身体不好的，或者没有支付能力的人参加保险，所以商业保险难以起到分散疾病风险的作用。这是问题所在。

目前来看，无论是英国、俄罗斯、德国，还是美国，发展趋势都是把医疗服务和保险方合二为一。这种方法，真正使得医生本身的激励机制，是用最低的成本维护健康，通过机制设计激发医生发挥自己的专业知识，为患者提供低成本高收益的医疗技术。

第三，国际经验。

1883年德国俾斯麦政府在人类历史上首次建立的由政府举办的社会医疗保险。1917年苏联成立以后，依托社会主义制度建立了一种不同于社会保险的崭新体系。基本保险这种筹资的方式和医疗服务合二为一政府直接举办医院提供廉价的医疗服务这是人类的一个进步。

看看全世界有哪些能够实现全民覆盖的医疗制度模式，一种是政府医疗保险模式。政府来办保险，医疗机构办购买服务。加拿大、瑞典、挪威都是这样的模式。还有政府医疗服务模式，政府直接举办医院为公众提供医疗服务，但也并不是全免费的。保险支付得起的服务，英国、丹麦、希腊是这样的模式。还有是以市场化为主的模式，比如美国。但是美国并没有实现全民医疗保障。为什么美国这么富还没有实现？看一下医疗制度演变的过程，在现代社会之前医疗都是个人的责任，个人支付医疗费用随着现代社会发展，已进入工业化时候，人类活动日趋复杂，不确定性越来越大，劳动力和其他生产资料分离，以及传统家庭结构的解体，使得个人没有能力单独抗拒风险，

实现全民保险的国家，其医疗费用都相对高于实现全民医疗的国家。原因就在于三方博弈，医疗跟别的领域不一样。他不是有买房和卖房的直接买卖，中间还有保险支付这一个环节。无论是医疗还是患者方，使用更昂贵的诊疗项目，所以联手推高医疗成本。保险公司必须要想出各种招来控制医疗成本，在这个过程中医疗服务的提供方，起到主导作用所以保险公司和医疗提供博弈的过程，常常是道高一尺魔高一丈，医疗费用控制的并不是很好。

美国1980年代实行按病种付费后普遍的现象，是医生把病种升级，比如说，普通肺炎，升级到，病毒性肺炎病毒性肺炎，升级到，并发症的，肺炎服务，医疗方总会有办法得到她想要的部分，如何解决不一致。所以，1990年代美国推行了，保险公司和医疗服务提供合二为一。成立了联合的管理保健集团，让双方利益一致。然后把一定范围人群的健康和医疗，按人头付费给管理健康保健集团，每人每年支付5000元。这一年，个人的医疗管理集团负责，如果多了就要承担损失，如何控制成本，省下来的就是利润，从机制上变成了提供者的激励机制，把医院从利润中心变成了成本中心，实际上这个设置参照了社会主义国家曾经的一套体制。由商业保险公司和医院构成的新型医疗保险组织管理保健集团，如果国家把社会医疗保险的职能和医疗服务的职能合二为一的话，就拥有了公立医院的职能。

1990年代美国倡导的管理保健制度，是一种创新的医疗制度。为解决医疗费用日益上涨的问题，美国创立了管理医疗保健新机制，其中最有名的就是首选提供者组织和管理保健组织HMOs。这些组织要求保险方支付方与特定医院签约，已获取优惠的价格折扣，而保险则已鼓励病人选择签约的特定医院作为回报，规定如果病人选择其他医院就要支付高出部分的费用，甚至完全由自己支付。鼓励病人选择特定的医院。它结合了医疗保险和医疗服务的功能，相当于保险公司和医院医生的选择性合约保险公司将一定数量的参保者包给某医院和医疗集团参保者的医疗费用。保险公司与医院签订合同，保险公司有更多的网络更多的信息在医院的谈判中，比病人应有更多的筹码这种竞争效果确实有效。带来的结果是各家医院竞相压低成本，因为只有压低成本医院才能可以生存。所以管理保健制度有效的控制医疗费用的上涨，而且医院的效率也提高了。最大的受益者是会员被保险人，享受的健康管理和医疗保障服务。健康为本。

美国退伍军人医疗系统和凯撒医疗，已经成为美国最大的最有活力的整合型医疗系统。被评为兼顾效率与成本的增加医疗服务体系，成为医疗信息化绩效提高方面的行业领导者。公立医院的成功典范，它引起了政策和学术界的广泛关注。改革的主要特点是确定公益性目标转变组织结构和治理结构，优化资源配置转变医疗模式，考核质量与效果以及建立为患者医务人员和管理者提供支持的信息系统。

现代信息技术，是美国退伍军人系统改革的成功的基础。提供了全系统共享的信息网络，它包括已患者为中心的健康档案系统，与医疗服务人员为中心的服务，提供与评价系统以现代企业财务管理制度为核心的管理财务系统，此信息网络将病人信息医生信息财务信息和医院所有物流信息等整合为一个大的管理系统。管理人员在总部可以实现对系统所有医院运营情况，医疗卫生行为财务流程患者信息及群体疾病实时监管，从而提高了监管绩效管理信息。系统实现了人机对话，比如记录患者某类疾病的就会相应的出现该类疾病显示治疗。帮助医生做出合理的医疗决定，有利于维护患者的知情权和自身利益。在信息网络中信息的充分披露，克服了传统市场无法解决的信息不对称问题，实现了计划手段和市场机制在信息空间的有机融合。竞争和协作效率和公平在信息空间和谐共存。

管理保健组织HMOs相当于将搜寻价格的责任委托给保险者，保险者有搜寻最低价格的经济激励。因为可以节省成本，保险者也比别人更有能力收寻最低价格。因为它是代表了为数众多的消费者，在搜寻可以通过建立各种信息系统。政策含义在于在患者主导的竞争环境下，医院之间的竞争主要是非价格竞争。竞争的结果反而造成医院成本的上升造成社会浪费，在付费者阻挡的竞争环境下，医院竞争以价格竞争为主，竞争导致价格降低符合一般经济学的理论预测。医院服务所采取的支付制度对医院市场的竞争本质有决定性的影响。

一般来说，竞争能够把价格降下来，在医疗领域也是这样收益等于价格乘以数量。对于日常消费品通过竞争价格就下来了，因为是消费者自己选择数量，竞争的是价格，但是医疗的特点是消费的数量以及消费的种类档次主要由医生决定，这样价格的竞争就失去了意义。看似价格下降了，但服务的数量被扩大了，该做的检查做了，不该吃的药吃了，这正是医疗服务特殊性，这不是简单的套用，市场竞争能解决的。如果能解决，医疗卫生也就不是世界性难题了。

我国卫生总费用占GDP的比重5%，但只覆盖了20%的人口。而且消费者共付的比例相当高。相比之下英国用相当于GDP百分之7.8的卫生总费用,实现了全民免费医疗。新加坡和日本分别用6%和7.4%的GDP，实现了低水平广覆盖。有很大的差距。2006年美国医疗费用卫生费用中达到GDP的16%，美国医疗体制的效率是比较低的。英国的费用医疗费用相对较低，英国实行全民医疗服务体系，继国家直接新办医院为公民提供免费医疗服务，英国只用了7.7%左右的GDP就覆盖了全体国民。在加拿大，国家是唯一的保险医疗保险支付者。国家为国民购买医疗服务，任何人到医院看病都是政府买单。政府是唯一的医疗保险提供者，不允许商业保险，无论医保医疗药材和器材的费用都由政府这一个单一的支付者提供，政府医疗保险具有强大的谈判能力和控制能力，从至高点上全盘监管，能把成本控制住。

值得注意的是在我国经济飞速发展的同时，却有越来越多的老百姓看不起病，住不起院。我国医疗卫生的公平性在国际上排名是倒数第四。排在188位。我国卫生保健体制，不能采用英国模式，即政府预算将国民卫生服务全部包下来，也不能采用德国模式，强制城乡居民统一办法缴费，参与社会医疗保险更不能采用美国模式，依靠居民个人参加商业保险获得医疗卫生服务。从国情出发，我国应以人人享有基本卫生保健为目标，提高居民基本卫生保健的课急性。

第四，医联体与医疗产业的发展。

全球面临的看病难、看病贵的困境，给了我们探索人类新的发展模式和医疗模式，实现东方文明的伟大复兴的机会，首先中医药可以成为自主创新的平台，中医的许多技术是人力密集型的，对发展中国家来说人力是最便宜的。中医的理念也值得借鉴，也是世界卫生组织推行的卫生理念。我们创立中国未来的医疗模式时，需要考虑人口的规模效应，创办低成本集约化的医疗服务体系，挑战是空前的机遇，也是空前的。

在区域规划的基础上，重新布局公立医院，整合现有医疗资源，建立低成本集约化的新型医疗服务模式，逐步实现各级各类医疗机构的纵向整合和横向竞争，组建医疗集群，鼓励医院之间建立纵向横向医院和社区之间的网络，使病人享受全程健康管理和医疗护理服务，完成统一的公立医院体系，现代信息技术巨大的市场规模与中国传统健康理念的结合，中国一改有可能实现跨越式发展创造一个崭新的健康服务模式。

健康与经济增长，息息相关，我们常常指从卫生的角度研究卫生没有把卫生健康和经济增长联系起来。预防工作对医院来说收益不大，所以市场不会引导医疗卫生资源走向预防和健康教育，这却是社会效益最高的。

健康技术发展的目标又是发展的手段，健康是最大的生产力，健康作为人力资本，对企业竞争力，中国经济的发展和社会稳定都有重要作用，中国的医疗卫生改革不能只停留在卫生系统，头疼治头，脚疼治脚。

我们要有大视野，大格局和大手笔，只有把医疗卫生的改革和发展纳入整个社会经济改革和发展的大框架内才能保证医疗卫生改革的真正落实。

美国下一个支柱产业是医疗卫生，以及相关联的行业。良好的医疗卫生体质能有效的提高，人民健康水平健康的劳动力，能促进经济发展，经济发展，有能进一步改善医疗卫生和人民健康。消费者区高新太导致价格竞争，往往只是一个幻觉，国内外的很多研究证明了医疗卫生不是完全竞争的市场，在患者自由选择医院和医生的竞争环境下，由于医患之间存在严重的信息不对称，患者缺乏搜寻最低价格的意愿和能力。医院为了吸引医生和病人倾向于多提供可以提高医院品牌的各项设备，形成设备的闲置和浪费，诱导病人过度检查，造成医疗资源配置无效率，是医疗成本不断上升原因。

现在北京上海广州这些城市的人均医疗高科技设备超过任何一个发达国家。造成了看病贵，在患者的医疗市场上竞争不仅不能降低医疗费用，反而会刺激医疗价格快速上升，谁都想去同仁协和看病？那么我们是不是可以因势利导把它做大做强？将它做成为所谓的医疗服务集群，形成医疗服务集群，组建超大型的医疗团体。从三级医院一直到社区医疗服务组成一个网络形成集群。信息化时代只要锁定目标，确定目标，通过信息化管理就可以达到资源共享、品牌共享、文化共享、成本控制。从而创造出中国特色的医疗服务体系医联体。实现健康全国。中国不仅成为世界的制造中心，也要成为世界的医疗服务中心，药品中心医疗器材中心和生命科学中心。

中国医改的机遇，首先中医药是我们可以创新的机会，其次创新的机会是规模优势，第三是现代信息技术，现在信息技术中孕育着中华民族的最好的机遇。管理方式的信息化是一个很好的机遇，这样可以建立综合信息系统，信息平台是医院医生病人和管理之间打通的。在信息系统下，只是真正的专家代表病人做选择，这实际上解决了传统的市场机制解决不了的问题，创造了一个新的市场形态和崭新的医疗服务体系。可以把预防医疗健康教育融合在一起，比如病人去看病，他所有的既往病史和诊断医生都可以看到。医生根据这些作出诊断，电脑又会提示主要的治疗手段有哪些，降低医生失误的概率。另外还会对病人的膳食健康教育提示等，我们的人口规模优势来做信息技术，可以一步走到前列的。

医疗市场结构不符合完全竞争市场的基本假设，公共品外部性不确定性、信息不对称、垄断等特点，引起市场失灵，导致市场不能有效的配置医疗卫生资源，不能给全民提供基本医疗卫生保障。因为政府买单，市场提供服务医生和个人都有积极性，多消费造成成本快速上升。

医生和患者谁都不是妖魔，疾病才是医生和患者的共同敌人。我国的医患关系紧张，说到底是医疗体制的原因，我国对于公益性和医疗的特殊性认识不够。

市场化下药品回扣、检查提成等逐渐从医院弥补自身运营费用和医生劳务付出的正当手段，变成了不正常的灰色收入，成为推动医疗费用上升的重要原因，也是体制性长期扭曲造成的结果。根据国际经验正常的误诊率在30%左右，加上医患双方信息严重不对称，患者无法辨别医疗服务质量，一旦患者对医生产生不信任感，医患矛盾成为必然。

我国医改的试点措施一是新医改的基础设施，开始搭建，二是平价医院，三是发展社区医疗服务40额药品新政。

农村医改，新型农村合作医疗和乡村医生。充分发挥社区医生熟悉当地情况，对每个病人的病情和体质也掌握得很具体，便于建立个人健康档案，将公共卫生和基本医疗服务合为一体。同时他又是中医世家，中西医结合对降低药费也是一个很有效的手段。西医治疗疾病为目标的理念，中医以整体健康为目标，这才是医疗卫生事业的本源，决定健康最重要的是医疗保健，生活方式，环境，遗传等因素，所以健康的问题不单单是靠医院能够解决的。医院只是最后的一道门槛。

医联体，应该利用人口众多的优势和医疗服务的特点，进行一些医疗资源的整合，以三甲医院为龙头，经由一级二级医院一直延伸到社区医疗服务，组成一个网络，建立统一的品牌管理，以及标准形成所谓医疗服务集群。类似规范化的连锁店模式，形成集群和寡头竞争的局面保证质量，发挥规模优势，其次是信息化的管理，第三是中医药的应用。

健康保险组织疾病，预防和健康教育是社会效益最高，然而给医院带来的效益不大就可以扭转这种局面。但是单纯的市场不会引导医疗资源走向预防和健康教育。采取社区首诊制度是一个有效的方法，第一是社区医疗，第二是拉开医院的价格，第三是建立社区首诊制度解决，我们看病难的问题，类似于英国的全科社区全科医生。

一方面是要整合医疗资源，新成医疗服务集群。利用中国大量患者的优势，我们医院现在的格局创造中国特色的医疗卫生体系利用现代信息技术摸索新的管理模式，实现成本最低化，第二方面是大力推广传统的中医中药改变并以疾病为目标的模式。要充分利用政府作用和市场机制，利用大国的规模优势，如果中国能够搭上信息化的平台，利用好中医文化，中国医疗可以实现跨越式的发展中，建立相对完美的医疗卫生体质。

创立中国特色的医疗卫生服务模式，统一完整的公立医疗体系，不仅拥有规模经济和范围经济效，应能够有效控制和管理提供成本，而且利用现代信息技术和现代管理手段提供了基础。我国已经具备了公立医院为基础的三级医疗服务体系，我们应充分利用现有资源现代信息技术，以及人口规模优势，探索低成本集约化，促进恢复和维护健康为基本目标的健康管理模式。

最后，是中国模式的概括。

第一公立医院的准确定位额有现代医学模式，医院盈利动机造成，这是全球面临的医疗费用高涨的难题原因所在我们要改变以治疗和营利为中心的医疗模式，建立以促进恢复和维护健康为基本目标的健康管理模式。

第二建立综合的全民健康信息系统，信息系统是医疗保障体系的重要基础设施是新型医疗卫生模式的关键手段。是成功的保障。

第三，整合现有医疗资源建立低成本及约化的新型医疗服务模式，实现纵向的整合和横向的竞争组建医联体医疗集群鼓励医院之间建立纵向横向冀医院和社区模式的网络使病人能够享受全程健康管理和医疗护理服务。

第四，重构公立园的治理结构实现管理和监督分开成立隶属于卫生部门的医院管理机构，代表国家行使出资任何所有者职能统筹管人管事管资产督导医院实现社会效益

第五改变公立医院的补偿方式。

借鉴国际经验，建立全民基本健康保障制度，所以雇主开始通过提供医疗保险，吸引工人。美国医疗费用和保险支出为何如此飞快的增长，主要的原因就是美国雇主负担员工医疗保险的商业医疗保险制度的设计有瑕疵。市场主导的医疗服务体系中有雇主买单，使得医院和医生以及员工都没有节约医疗资源的动机，导致医疗费用一路狂飙。通用汽车、福特、通用电气和航空公司，由于巨大且不断上涨的医疗费用负担，都面临破产的危险。导致企业为基础的医疗保障覆盖率下降，美国制造商在国际市场失去了竞争力。通用电气公司支付巨额医疗保险费的教训中认识到，企业关注职工健康，直接为员工提供基本养老服务医疗服务的成本优势。

逐步实现按服务项目支付为主线，各种预付制为主的转变。引入医疗费用总额控制，理顺医生的收入分配机制，医生的收入体现在人力资源的投入、劳务的价值和承担的风险。加强医疗卫生行业的监督、审查和评级机构完善评估机制，建立标准的临床路径。完整统一的公立医院体系，现代信息技术巨大的市场规模和中国传统健康理念的结合，有可能是中国医疗体制改革，实现跨越式发展创立一个崭新的医疗健康服务模式，消除不平等做出我们的新贡献。

虽然医改的过程中，有这样那样的问题，而且将来还会有很多的问题，但是历史的车轮滚滚向前，社会变革的根本力量来源于社会本身的运动规律，医改之所以能够回归公益性的价值取向，说到底是由于多年来积攒的问题，到了非解决不可的地步。而这些问题是整个社会建设领域矛盾的重要表现，解决这些矛盾也是发展的本质，2008年国际金融危机是美国问题的缺陷。

世界大势浩浩荡荡，人类发展的新模式新理论正呼之欲出，中国的医改只是这个大潮中的一股涓涓细流，我们应该感到非常荣幸，有机会参与到这个大变革大创新的时代下的医改事业，相信我们会用自己的智慧创造性找到中国保障中国人民健康的合适的模式，为公平正义，为天下苍生呐喊，这是中国传统知识分子的理想，也应当成为当代知识分子报效国家，实现自身价值的重要途径。