问诊表
日期：
姓名：
性别：
年龄：
婚否：
身高：
体重：
医院体检异常指标：
既往有什么病：
若是复诊的，症状改善的是：
无变化的是：
加重的是：
回答问题：“是”或“有”在括号里✓或1，“否”或“无”在括号里打╳或0，选择项目在括号里打✓或1
1、 头晕（）头痛( ) 前额痛（）后脑勺痛（）偏头痛（）头顶痛( ) 头发干枯( ) 头发油润( )耳鸣( ) 耳痒( ) 耳痛( ) 耳周围痛( ) 腮下淋巴肿( ) 颈部等可有僵硬胀痛等难受：颈（）肩（）背（）腰（），甲状腺结节肿块（）全身多处酸痛（）关节痛（）关节肿胀（）关节僵硬感（）哪个关节：肩周炎（）痛风（）小腿肚胀（）小腿抽筋（）下肢肿胀（）常崴脚（）手心热（）脚心痛（）
2、恶寒（）畏寒（怕冷）（）怕风（）怕热（）发烧（）背脊冷（）手足冷（）脚冷过膝（）手冷过肘（）冬天冻疮（）喷嚏（）鼻涕：白（）黄（）稀（）稠（），鼻塞（）咳嗽（）有痰（）痰白（）痰黄（）痰青（）痰清稀（）泡沫痰（）痰粘稠（）哮喘（）打鼾（）脸红面热（）唇白（）唇红（）唇干（）唇脱皮（）面垢（）鼻腔干燥（）呼出的气感觉热（）眼痛（）易流泪（）眼屎（）眼干涩（）眼眶胀（）眼疾（）视力下降（）黑眼圈（）眼皮浮肿（）眼睛发黄（）羞光怕亮（）掉头发（）
3、口：苦（）甜（）咸（）酸（）夜里口苦（）白天口苦（）咽干（）目弦（视物昏花）（）口干（）口渴（）牙痛（）刷牙出血（）牙龈肿痛（）口腔溃疡（）咽喉炎（）咽喉痒（）喉胧有异物感（）舌干( )
4、有汗（）汗多（）汗少（）出汗部位：全身（）头颈部（）胸（）背部（）双下肢（）汗后身冷（）睡着出汗（）睡醒后出汗（）汗粘（油汗）（）吃热食易出汗（）头发面部多油（），汗：异味（）汗味轻（）汗味重（）黄汗（）手汗（）脚汗（）易出汗（）不易出汗（）
5、 喝水：平时也喝水（）口渴（）口渴轻（）口渴重（）口渴想喝水（）口渴不想喝水（）喜欢：喝温热水（）凉水（）想喝冰水（）喝冷水后有不适（）有何不适：
6、食欲：好（）差（）食量大（）善饥易饿（）饱胀没有饥饿感（）有饥饿感却不想吃饭（）恶心（）呕吐（）嗳气（打嗝）（）泛酸（）胸闷（）胸痛（）心跳（）心悸（）腹痛（）腹痛部位：脐以上（）脐以下（）肚脐周围（）左下腹（）右下腹（）饭前痛（）饭后痛（）绕脐痛（）腹胀（）腹胀部位：脐上（）脐下（）脐左（）脐右（）或饭前胀（）或饭后胀（）肚子凉（）
7、 屁（）屁多（）屁少（）屁臭（）屁响（）有屁排放不畅（）痔疮（）肛瘘（）
8、大便：日一次（）日多次（）一次多少次：大便干硬（）大便条状（）大便球状（）大便头段干硬、后段稀烂（）大便成形便一冲即散（）大便溏（）大便粘（）大便不畅（）排不干净（）大便量多（）大便量少（）大便臭（）大便特臭（）血便（）大便血鲜红（）大便血暗红（）黑(柏油样）大便（），大便前肛门滴血（）大便后肛门滴血或厕纸带血（）大便后肛门烧灼痛感（）肛门瘙痒（）肛门坠胀感（）尿黄（）尿清（）尿浊（）尿急（）尿痛（）尿频（）尿臭（）血尿（）尿量多（）尿量少（）夜尿（）夜尿：次，尿有泡沫（）遗尿（）排尿不畅（）见水想拉尿（）咳嗽就拉尿（）
9、 急躁（）小孩多动（）睡觉时脚露被外（）睡觉喜欢盖厚面被（）睡时不安稳（）睡觉磨牙（）易发脾气（）郁闷（）腋下胀痛（）胁肋胀痛（）
10、睡眠差（）辗转难入睡（）易醒（）彻夜不睡（）多梦（）好梦（）恶梦（）睡觉时流口水（）易犯困（）打瞌睡（）眼皮难睁开（）开车易疲劳（）乏力疲惫（）赖床（）缺少活力（）健忘（）喜独处想安静（）
11、皮疹皮炎（）部位：皮肤瘙痒（）部位：发作有时间规律即定时发作（）皮疹脱屑或淌水（）皮肤瘙抓即出现划痕（）皮下出血、青紫斑（）阴部或肛门皮肤潮湿（）或瘙痒（）脚气（）前列腺（增生）炎（）阴道炎（）
12、月经前紧张（）或烦燥（）或乳胀（）上次月经日期：周期时间 天，月经提前（）月经推后（）经血颜色：鲜红（）或色暗（）量增多（）量减少（）血块多（）血块少（）痛经（）经后仍滴答不断（）腰酸（）下腹坠胀（）乳房胀痛（）白带多（）白带如清鼻涕样（）白带粘稠（）白带黄（）白带异味（）会阴瘙痒（）会阴潮湿（）子宫肌瘤（）宫颈囊肿（）卵巢囊肿（）乳腺增生（）闭经时间多少个月：绝经日期：曾经人工流产多少次：1曾经自然流产？已生育小孩多少个：
13、 除以上列明之处还有什么症状？
14、传全貌及舌面舌下照片各一张（注意是否存在色差，照相后看镜子，若镜中颜色与相片一致则没色差，否则有色差庆重照或加文字说明。照相前不能上妆。）
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