本次病例岚哥决定一改全文字解析的风格，而转用截图各位的诊断吐槽一下的形式。
患者是个不小心吞了一整个葡萄的姑娘，之后出现吞咽困难，辗转三家医院都被认为是心因性原因。呼吸、心率略快、尿酮体3.9 mmol/L（2+），没有其他症状。很多朋友觉得信息不足、辅助检查太少。我告诉你们：光靠这些信息就足以找到大方向，而且可以把你们几乎全部的猜想全部推翻！
首先，小石头给我们开了个好头，这样的思路的确没问题。同时排除呼吸道梗阻的可能。
然而，广哥你先提出来心理问题。那你和那三家医院的医生有区别吗？
这次罗医生也是马失前蹄。从尿酮体推到DKA……请问DKA的先决条件是什么？是要有2-DM啊！DKA的特征是什么？患者嘴里有烂苹果味吗？酮体产生的机制是什么？是游离脂肪酸的代谢。那么最常见的非糖尿病性酮尿的原因是什么？消化吸收障碍！但是患者不存在这个问题说明什么？摄入量＜机体需求量，饥饿性酮症！
OK，第一个我就不吐槽了。GERD的症状除了吞咽困难还有什么？反酸恶心，患者有吗？贲门失弛缓症有胸痛表现，患者有吗？PASS
大白你说是呼碱，那我问你患者四肢有针刺样麻木感吗？PASS
喉返神经损伤主要还是外伤引起的，人家姑娘被人割喉了还是做了甲状腺手术？外支损伤声音嘶哑，内支损伤声音嘶哑呼吸困难，哪有吞咽困难这一说？
排除延髓麻痹说明还有点脑子，接下来缺铁性吞咽困难，你也认同了，对吧？听上去高大上的样子。Plummer-Vinson综合征，对吧？就算是由于缺铁引起的，人家血常规一片绿灯，HB好好的；也有不是缺铁性引起的？面色苍白不？牙齿缺了没？要决定性的证据？人家PVS吞流质没问题吞固体不行，这姑娘好像吞什么都感觉有问题吧？
都扯到MG了……人家姑娘眼皮下垂没？眼球转动活络不？讲话清楚不？别动不动就给人下绝症行不？你也知道自己在瞎掰呢。
甲亢，看起来好像很有理。患者没出汗，球结膜没水肿，也没有“饿虎扑食”等等高代谢状态的表现。PASS
我都说了要注意一个小细节：人家姑娘在吞了葡萄后就出现了吞咽困难！这说明什么？
就这么简单，虽然答案都不对，但至少在点上了。审题不清啊同志们！
梗阻说不上，人家姑娘肯定会呕吐或者胸痛。说明是不完全的食道异物。嵌顿啊！
钡餐提示食管第一狭窄处可见一椭圆形异物。后经胃镜取出，证实为新疆马奶葡萄。
就算不用钡餐也应该知道是食道异物嵌顿！
明确诊断大家都说差不多了：钡餐、CT、胃镜等等。
处理就是内镜取出。
不是说要靠辅助检查才能诊断，病史中可以给你很多信息。辅助检查只是明确或排除，就像这个病例，原因就在食道里还搞出那么多奇奇怪怪的东西。临床诊断需要批判性思维啊，同志们，当你们考虑到一个诊断时，就没想过试着排除他吗？同症异病不是这么用的呀！而且葡萄卡住比较少见，之前3家医院就是想当然，你们也想当然了，然后就陷入一个怪圈里。
如果没有胃镜呢，估计得等几年后葡萄芽从姑娘嘴里冒出来才知道吧？
本病例由岚哥岚逸筠篁解析。
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