第一章 抑郁症问题的范围
从广义上而言，抑郁症是一种心境障碍。就它的一般含义而言，它表示—个人“感到情绪低落”或者“沮丧”，但是这个描述没有详尽这种临床障碍的“综合症”基本性质。也就是说，它由一系列症状组合而成，而不是只具有单一的症状。临床上的抑郁症（有时也叫做“重度抑郁症”）是一种状态，在这种状态中同时出现持续的情绪低落和兴趣丧失，并且还伴有其他一些常见的躯体和心理症状，比如失眠、食欲下降、注意力不集中以及无望感和无价值感等。只有上述这些症状中的几个症状同时存在两周以上，并且这些症状破坏了一个人完成他（她）日常活动的能力时，才能做出抑郁的诊断。
当我们探讨有多少人饱受抑郁之苦时，这个数字着实令人吃惊。以医院和小组研究的数据来看，这种心境障碍是最常见的精神病之一，这个结论在全世界都是高度一致的。近期来自对6个欧洲国家约14000名患者的调查获得的流行病学资料发现，17%的人报告在过去的6个月内有过抑郁的经历。进一步细分，重度抑郁的人占6.9%，轻度抑郁的人占1.8%2。另外8.3%的患者抱怨他们具有一些抑郁的症状，但是并不认为严重干扰了他们的工作和社会功能。这些数据与加拿大3和美国4的样本患病比率是相似的。在这样的患病比率下，预计家庭医生在每天的临床实践中都至少要接诊一个患有重度抑郁的人。当问及人们在更长时间范围内的抑郁体验时，这个比率当然就更高了。无论何时调查都可以发现，在过去的一年里5，10%的美国人体验了临床性抑郁，其中有20%~25%的女性和7%~12%的男性将在他们一生中的某个阶段，再次受到抑郁的困扰6。
患过抑郁症的人都知道，对于这个疾病而言，不是只有唯一一种表现，也不是只有一种唯一的特征可以说明整个患病过程。有些抑郁症更容易通过患者低落的心境和注意力不集中等症状表现辨认出来。但有些人则较难确认患病，因为疾病的主要影响就是使患者与伴侣及其他家庭成员的互动能力减弱，比如，精力不足、专注于消极的问题和想法。罹患抑郁症的最明显的代价之一就是自杀的风险增加。自杀的风险随着复发次数的增加而增加。若复发的抑郁症病人情况严重需要入院治疗，那么他们最终因自杀而死亡的比率是15%7。抑郁症患者只有抑郁症状的情况也很少见。最常见的伴发症状是焦虑8。另外，就患有惊恐障碍的几率而言，抑郁症患者是正常人的19倍9，10。抑郁症患者罹患恐怖症的几率是正常人的9倍，罹患强迫症的几率是正常人的11倍。.
以社区为基础对抑郁症和其他心理疾病的调查发现，一个最令人吃惊和不安的现象是心理健康服务机构的利用率较低。这是个奇怪的讽刺：那些患有最常见心理障碍的人寻求治疗的可能性是最小的。抑郁症患者中没有寻求心理健康治疗的人数多于寻求治疗的人。抑郁症患者与患有其他心理疾病的人一样，都是不情愿寻求治疗的：实际上只有12%的个体为自身疾病寻求过专业治疗5。患病却不寻求治疗，尤其是对于抑郁症这种存在有效治疗方法的疾病而言，已经发展成一个重要的公共健康问题。针对这种情况，一个对策就是向公众宣传抑郁症的症状以及可使用的治疗方法。目前抑郁症筛查在许多医院里很常见，把抑郁症描绘为一种临床常见的医学/心理学疾病，并具有明确的临床特征，这种做法有助于减少公众关于该疾病的不良印象。
在过去十年，有关抑郁症认识的另一个变化是，人们已经关注到与该疾病相关的功能受损程度。近来的研究表明，对于抑郁症患者而言，除了他们遭受的情绪痛苦之外，他们的社会功能受损程度与癌症和冠心病这类严重医学疾病是类似的。Kenneth Wells及其同事的研究深刻地揭示了抑郁症所导致的很多隐藏代价和社会负担的本质。例如，如果我们按照“卧床天数”来衡量功能受损程度的话，许多人将会惊讶地发现抑郁症患者（平均每个月卧床1.4天）比肺病患者（1.2天）、糖尿病患者（1.15天）、关节炎患者（0.75天）的卧床时间都要长。只有心脏病患者的卧床时间更长一些（平均每个月为2.1天）11。正如人们可能会想到的那样，卧床时间对工作效力的波动影响是相当大的。与做同样工作的健康人相比，抑郁症患者的缺勤天数会高出5倍多12，抑郁症是白领雇员缺勤时长增加的最常见原因之一13。
20世纪80年代末90年代初，由于这些研究结果的发表，使得许多人极大地改变了对抑郁症的看法。世界健康组织在近期拟定的关于2020年的一个项目中预测：在所有的疾病中，抑郁症将成为全世界危及健康的第二大威胁10。当时，我们还一起探讨了治疗抑郁症的最好方法，很快抑郁症就成为了心理健康领域的重大挑战。
早期对抑郁症治疗的乐观看法
假如抑郁确实是一种疾病，那我们到哪里能找到治疗这种疾病的方法呢？事实是到20世纪80年代末为止，有许多方法可以用来抵抗抑郁。最先在20世纪50年代发现并使用的抗抑郁药物，经过多年的改善，其中某些药物的功效已积累了许多研究证据。在这些药物中，有许多都是用来改善脑神经递质功能（使神经冲动从一个神经纤维传递到与之相连的另一个神经纤维，或突触的化学信使）的。这些药物通过增加脑细胞间的联结效率，以及形成更多的神经递质来起作用，比如突触中的去甲肾上腺素和5-羟色胺14。虽然这些药物究竟是如何起作用的，我们现在还不清楚，但是有证据表明，一些药物阻碍了其他细胞对神经递质的再吸收，而另一些药物确实能够刺激神经细胞释放更多的神经递质。到20世纪80年代末期，抗抑郁药物一直是临床抑郁症治疗中的常用方法15。
抑郁症的心理治疗也在那个时候开始有了自己的发展。至少有四种主要方法用来治疗抑郁症，这些方法都是结构化的并且有时间限制。到20世纪80年代中期，每种方法都得到了一定的实证研究支持。行为疗法强调鼓励抑郁患者多参加些获得强化的或感到开心快乐的活动16，而社交技能训练则注重纠正抑郁症患者的行为缺陷，这些缺陷往往导致他们处于被孤立和被拒绝的社交处境17。认知治疗18将一些行为和认知技巧组合到了一起，目的是为了改变一个人对事件思考、想象和解释的方式。其实，正是这些方式造成了与抑郁相关的持续的情绪和行为困扰。最后，人际治疗19强调，学会处理人际争端和转换角色将会减轻抑郁。此外还有像Rehm的自我控制治疗那样的混合干预方法20。该小组治疗结合了行为疗法和认知疗法的特点，来告诉抑郁症患者，怎样按照现实的而非完美主义者的标准去评价、监控和奖励自己。认知和人际治疗之所以被视为心理治疗的黄金标准，这在很大程度上是因为支持这两种干预方式的研究都反映出三个重要特征：在不同中心所实施的多个研究中这两种疗法都得到了检验；研究中的临床患者都符合抑郁症的标准化诊断标准；它们的效果与抗抑郁药物疗法相比是等价的21。
使用所有这些可用的抑郁症治疗方法，确实已经解决了抑郁症这个难题。不幸的是，虽然目前对于抑郁症的治疗已经显示出了疗效，但是研究发现，全世界抑郁症盛行的主要因素在于抑郁症患者的再次复发。也就是说，对于抑郁症所要研究的范围已经发生变化了。
抑郁症是一种慢性的、易复发的疾病
为什么关于抑郁症的这方面问题在前面没有提及呢？这是因为，在得出这个结论之前，需要在固定的时间间隔内，对那些已经从抑郁中康复的患者进行跟踪和评估等研究。只有具备了这些资料，我们才能完整地了解抑郁症如何周期性地产生了症状的轻重变化，以及它的自然过程是如何发展的。这样的研究使得我们能够评估抑郁症自发好转（不用治疗病情就会变得好转）的可能性，并且衡量进行治疗的相对成本，即进行治疗所可能面临的重大风险、产生的副作用与不进行治疗所付出的代价相比，孰优孰劣。在20世纪80 年代中期以前，几乎没有办法获得关于这些问题的数据。要获得这些数据的一个障碍是，确认了抑郁症的新病例，但只是被动观察该疾病的结果而不予以治疗，在伦理上是很行不通的。因为对抑郁症不给予治疗是不道德的。这意味着要追踪多年没有得到治疗的抑郁症患者是不可能的。多数患者者都在接受治疗并且对治疗有所反应。新的研究方法不再是单纯研究抑郁症的治疗效果，而是一旦确认抑郁症患者已经康复，就对他们进行追踪并且每隔1~2年做一次评估。
第一批此类研究之一是由Martin Keller和他的同事在1983年实施的22。他们对141名诊断为重度抑郁的患者跟踪了13个月，发现在无抑郁表现持续至少8周之后，再次复发的人有43个（占33%）。显然，康复的患者面临着保持健康和治疗效果的巨大挑战。更多近期的研究预测表明：第一次罹患抑郁症并好转的患者中，至少有50%的人会有一次以上的复发经历，而那些已经有两次以上患病史的患者在以后的生活中再次复发的可能性是70%~80%6。关于这一点，心理健康专家已经对“急性”疾病（短期的）与“慢性”疾病（长期的，持续两年以上）进行了区分。他们指出有些抑郁症可能表现出急性的，但是就长期抑郁易感性增加的角度来看，许多已经好转的抑郁症患者都具有“慢性”的特点。在一篇被广泛引用的综述中，Judd得出结论认为“单极的抑郁症是一种慢性的终生疾病，复发的风险为80%以上，患者一生中会经历四次为期20周的重度抑郁发作”24。诸如此类的结论有利于形成当前较为一致的看法，即抑郁症被成功治愈之后，其复发是常见的不利后果。
以21世纪初的观点来看，很容易忽视一个问题，即在此时强调抑郁症的复发性是很有开创性的。回溯到20世纪60年代末70年代初，当时关注的焦点是发展出治疗急性抑郁症的更为有效的方法，却不太关心患者复发的风险。Keller的研究表明，当决定采取何种治疗方法的时候，要考虑在恢复期存在复发风险的需要。
Keller的数据表明，无患病史的抑郁症患者，与那些至少有三次患病史的抑郁症患者相比，在预后有很大的差异。这两个群体的复发比率有很大差异，无患病史的患者复发的比率是22%，具有至少三次患病史的患者的复发比率是67%。数据表明，患者在第一次患病后的恢复状况，是其抑郁症发展过程中的关键。抑郁症患者“迅速复发的可能性很大，一旦复发，转变为慢性抑郁症的可能性大约为20%”。正如后来对慢性和非慢性情感障碍患者进行5年追踪的数据表明25那些在恢复后很快复发的患者，最终成为了抑郁症慢性患者。
在过去患病次数的基础上对患者进行区分，仍然是日后抑郁复发的最可靠预测源之一，这证实了Keller的早期观察结果。虽然Keller是以三次患病史为起点进行研究，但现在更普遍的是以两次患病史为起点。基于复发的可能性来区分这两个群体，这个准则目前仍然是被认可的，注意这一点很重要。事实上，美国精神病学会的《精神障碍诊断和统计手册》26,对那些至少有两次患病史的患者，用“反复出现的”这个词来界定其重度抑郁的诊断。近来，Michael Thase的研究27有助于描绘出此类患者的生理特征：他们的睡眠模式具有显著性的紊乱特征；神经内分泌系统的过分活跃是产生压力激素皮质醇的原因；更多的“内源性”症状（比如清晨易醒，上午情绪较差）；抑郁往往不会随着环境的改变而发生变化。
怎样预防抑郁症的复发和再现
可以清楚地看到，抑郁症给患者带来的严重负担。这迫切需要发展出相应治疗方法。由于重度抑郁被看做是一种复发性精神障碍，那么考虑如何提供给患者相应的治疗方法似乎是必要的。种种迹象也表明，如果一个人依赖药物治疗，那么他就需要有一个长期的治疗方案。
虽然对于那些长期服用药物的患者来说，这个结论并不是他们所希望看到的，但是有证据表明，对于那些他们开始寻求治疗后得到恢复的抑郁症患者，临床医生应该继续让他们服用抗抑郁药物。哪种研究能够用来检验继续这种治疗的必要性呢？
答案是在这种研究中，所有抑郁症患者在康复之前都服用同样的药物，然后随机分配到两种条件下：一种是把有效药物换成安慰剂（无药性的药），另一种是继续服用有效药物（患者事先同意参加这样一个研究，但是不知道自己会被分到哪种条件下）。这就是Glen及其同事在20世纪80年代初做的一项很有影响的研究。一旦患者服用有效药物后转好，就按照实验设计，就把他们分配到继续服用药物组或安慰剂组。结果很明显：由服用有效药转为服用安慰剂的患者中有约50%的人再次患上抑郁，而一直用有效药物的患者复发的比率只有20%28。
这个结果中有一点是相当重要的。Glen等人发现，如果是再次发作，那么抑郁复发的速度就会比预期的快很多。这表明患者并不是在经历一个新的抑郁发作期（“再现”），而是先前已得到控制的、未结束的抑郁发作期的加剧（“复发”）。这个结果更一般性的含义是：尽管遭受抑郁折磨的人在服用抗抑郁药物后会感觉病情有所好转，但是如果他们在某一发作期结束之前停止服药，抑郁症状就会迅速复发。
到20世纪80年代末期，许多临床工作者都支持这样一种观点，即预防抑郁症日后复发的最好方法是为患者继续开抗抑郁药，这种药是预防性的（比如，不仅治疗现有的发作期，还要预防日后发作期的出现）。针对抑郁症所处的不同阶段，临床医生开始对抗抑郁药的急性使用、继发性使用和维持性使用做出区分。如果所开的抗抑郁药以缓解疾病发作期的当前症状为目标，就称做急性抑郁症治疗。如果是抑郁症恢复后，为患者开六个月的抗抑郁药就称做继发性抑郁症治疗，如果为恢复的患者开3~5年的抗抑郁药，那么就是维持性治疗。美国精神病学会的抑郁症通用实践准则就是以这个理论框架为基础的29、30。
但是在这个准则背后，我们应该注意到一个非常重要的假设：即抗抑郁药物不具备长期的疗效。抗抑郁药的效果可能仅限在服药期间，停药后就几乎没有效果了。换个方式说，抗抑郁药是通过抑制症状来产生效果；它们不是以疾病本身产生的原因为目标31,32。不过，考虑到随着患病次数的增加，更早复发的风险也增加，而且两次复发的时间间隔趋向于更短33，因此，以一种可能的方法来预防症状的反复就变得很重要。具备了这些相关的信息，后来的研究结论就非常清楚了：要预防日后抑郁症的复发，应该继续使用缓解抑郁症急性症状所采取的治疗方法。
心理疗法作为一种维持性治疗方法
到20世纪80年代末，已经充分证明了对抑郁症恢复的患者继续进行药理治疗能够产生效果，而且这种效果确实十分重要。但是在恢复阶段，仍然需要选择合适的抗抑郁药物。在任何时候，都有许多人不适合长期的药物治疗。比如，孕妇禁止服用这类药物，还有要进行一次大手术的人也不适合服用此类药物。有些人不能忍受抗抑郁药的副作用，还有些人拒绝服药。对155个抑郁症门诊病人所做的研究中，有28%的人在治疗的第一个月内就停止服用抗抑郁药，44%的人到治疗的第三个月已经停止服药，总的说来，不服用医生开的抗抑郁药的病人，估计比率在30%~40%左右，近来，由美国抑郁和躁狂一抑郁学会组织的对美国1400名患者的在线调查发现，在接受维持性抗抑郁治疗的患者中，只有三分之一的人对治疗的效果表示满意36。
心理治疗有用吗？毕竟有证据表明，发生负性生活事件后往往会造成抑郁症的发作。这样的负性生活事件一般包括亲友伤亡、发生争吵、受到拒绝以及遭遇挫折等。的确，心理治疗在帮助患者处理这些负性事件的人际关系方面的后果（inter personal consequence）方面，能够起到很重要的作用，因此减小了复发的风险。这就是Ellen Frank及其同事进行的维持性人际心理治疗的开创性研究的基本原理37。
这个研究的新颖之处在于，第一次把人际治疗和抗抑郁剂丙咪嗪（imipmmine）结合起来治疗抑郁症发作的患者，并且即使这些患者已经康复了，也继续对他们进行三年的维持治疗。对于患者来说，一旦他们从抑郁状态康复，那么这个研究的实验部分就开始了。然后，把同意参与治疗的128名患者分到五个组中，在三年内接受不同的治疗。这五个组分别是：单独使用维持性治疗、维持性人际治疗与安慰剂结合使用、单独使用抗抑郁剂丙咪嗪、抗抑郁剂丙咪嗪与维持性人际治疗结合使用、单独使用安慰剂。
在追踪期内，维持性心理治疗的效果可以通过比较只使用了安慰剂的患者与每月只接受维持性人际治疗的患者的病情来进行评估。抑郁复发和再现的统计分析使用“存活分析”，这种方法来自对绝症病人的治疗研究。在这些病例中，研究者感兴趣的是一种治疗方法是否能延长寿命。然而很不好的兆头是，目前心理学家和精神病学家都用同样的词来描述一个人抑郁再次发作前能健康度过的时间。从Ellen Frank研究的结果看，维持性人际治疗显著地延长了这个“存活时间”。那些接受维持性人际治疗的患者，他们抑郁再发作前的平均存活时间为一年以上。相比之下，在维持期内，只服用安慰剂的患者，他们的存活期仅为21周。
这有多少是由于人际治疗本身而发生得改善呢？用治疗期间的录音带，来评价治疗师对人际治疗手册里准则的应用状况时，答案似乎就显而易见了。那些在治疗期间被评价为涉及了更多人际治疗成分的患者，或者有更多治疗“剂量”的患者，平均2年以后才会再次复发。相比之下，那些在治疗中使用很少人际治疗的患者——在治疗期间被探测到的人际治疗成分更少的患者，平均5个月后就会再次复发38。
这些发现直接指向了这个领域最关心的东西。首先，他们阐述了心理治疗与抗抑郁药物一样，也能减小抑郁症复发的可能性。与那些只接受维持性人际治疗的患者相比，接受药物治疗的患者复发的时间间隔确实更长。但是，接受维持性人际治疗的患者，比那些只接受安慰剂的患者要好许多。第二，令人兴奋的是，一个研究显示，教给患者的特殊技巧与抑郁症复发之间存在联系。教给患者的人际治疗成分越多，那么患者健康度过的时间就越长。总体说来，这些发现打开了一扇门，即：使用心理治疗来预防抑郁复发的大门，并且这些发现也向这个领域提出了制订相应理论模型的挑战，以便能够阐明抑郁症患者需要学习什么技巧以有效预防复发。
在治疗的维持性模式中，人际治疗可用来保持人们身体状况良好，这一结论是很重要的。之后不久，临床医生开始感兴趣于是否其他心理治疗方法也可以用同样的方式进行使用。问题在于，当时，许多心理治疗研究者都把精力放在开发出能够针对急性抑郁症更好更有效的治疗方法上，而没有考虑发展其疗法的“维持性”版本。如果这个领域要取得进步，那么其他人也需要做Ellen Frank及其同事所做的事，并开始去研究为了使已经康复的患者保持良好的身体状态，如何最好地提供心理治疗。
发展对应于维持性人际治疗的维持性认知治疗的可能性，激发了John D.和Catherine T. MacArthur基金会最近成立的抑郁心理生物学和情感障碍研究网成员的兴趣。这个网络的主任，David Kupfer，邀请Zindel Segal探究怎样建立这种维持性治疗方法。后来在我们理顺思路的过程中，David Kupfer也起到了很重要的作用，因为他允许我们放弃最初的想法，并听从于不断形成的感觉，即认知治疗的这样一种维持性形式是一种太狭隘的方法。当然这些都是后话了。他让我们开发一种认知治疗的维持性形式，这就是我们开始着手研究的内容。
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