2018-03-03

研究背景

为了逆转器官功能障碍，通常需要静脉液体复苏，然而不恰当的液体带来的危害变得越来越凸现，左房压以及肺血管压力升高可能导致毛细血管扩张充血，导致肺水肿。评估容量反应性（FR）至关重要。

临床实践中，通常将500Ml液体负荷时SV增加超过15%定义为有容量反应性。大约50%实施液体负荷试验的重症患者并没有SV增加，而这些患者暴露于潜在的危害。

超声避免侵入性的导管和探头的使用，尽管它本身也有设备的局限性，但它无创既可以提供很好的定性的信息也可以定量评估循环容量状态。它海可以评估液体负荷试验的影响。

最常用的评估容量状态超声指标有：

左室大小

LV大小只有在非常小的时候可以用来预测容量反应性，高动力的左室伴有胸骨旁短轴切面舒张末期面积小于10cm2或接吻征(papillary apposition )强烈提示低血容量。

这种表现也可以在左室肥厚、心肌收缩力增强和血管张力下降的时候出现，因此解读时应考虑这些因素。

LVEDP

   二尖瓣的血流频谱如果提示限制性充盈模式（如下图所示E/A>2），提示左室舒张功能不全（III级）。伴有舒张功能障碍的低血容量的左室可能有升高的充盈压，也许对液体反应性是好的，但很容易过负荷并导致肺水肿。

LV流出血流变化

SVV

SVV是反应液体反应性的一个比较好的指标，用超声测SVV相对简单。

通过胸骨旁长轴切面测LVOT直径，可以通过最小化扇区的宽度和深度获取最佳图像(Fig. 5)

然后转到心尖五腔心，多普勒PW取样点应该与胸骨旁长轴测量LVOT在相同的位置。然后可以描记VTI(Fig.

6)

描记一个呼吸周期中最大和最小的VTI，然后计算变化百分比。

SVV超过12%可以准确预测液体反应性，超过14%有很高的阳性预测值，不足10%具有很高的阴性预测值。12-14%的变异度代表灰色区域应该去寻求其他的测量指标。

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主动脉峰流速和VTI变化率

   假定LVOT在一个呼吸和心动周期内不改变尺寸，因此主动脉血流速度改变反映了SV的变化。VTI变异度同样可以预测容量反应性(Fig. 7)

   需要记住的是SV、VTI或者峰流速的变异百分比是通过以下公式计算的。

左室流出血流变异度的缺点：SVV、SPV、PPV、峰流速和VTI变异度仅在特定的情况下有价值。

[if !supportLists]1.     [endif]患者必须是窦性心律，否则由于心律失常每博量会发生改变。

[if !supportLists]2.     [endif]必须没有自主呼吸努力，因为自主呼吸可能改变前负荷和SV，变异度反应的可能是呼吸做功而不是FR

[if !supportLists]3.     [endif]潮气量最好8Ml／kg左右，因为尽管小潮气量是理想的，但过低的潮气量引起血管内压力变化比较小，可能引起假阴性结果（因此研究期间增加潮气量可能是必须的）

[if !supportLists]4.     [endif]腹内压必须是正常的，否则呼吸变量虽然仍然可以预测，但CUT –off值需要提高，但仍无法确定升高多少。

[if !supportLists]5.     [endif]胸腔应该是完整的，开放的胸腔关于流量变量的得出的任何结论都是无效的

IVC或SVC的直径和在一个呼吸周期的变异程度可以为容量状态提供信息。

IVC直径

 在肝门静脉远端测量IVC直径，自主呼吸时I VC直径与右房压相关，测量位置位于肝门静脉远端。机械通气患者的IVC直径与右房压相关性较低，然而，RAP小于10mmhg,可以认认为IVC直径小于12mm,，自主呼吸的患者RAP高于或低于10mmhg的最佳节点是2厘米。就像已经讨论过的，它的临床价值不大，然而小于10毫米的IVC显示液体耐受性好。有创通气的患者因为胸腔内压增加下腔静脉通常是扩张的，而不是反应血管内的容量状况。

IVC直径变异度

胸腔内压周期性的改变引起右房压的改变，从而影响静脉回流。控制通气时，IVC吸气时扩张呼气时塌陷(Fig. 8A).。可以在M超测量，但通常2D测量因为血管并不总是垂直于光束(Fig.

8B).

当RAP很高时IVC变异度消失，呼吸变异度消失强烈提示患者液体无反应。相反，与LV流出血流一样，IPPV大的IVC变异度可以精确的预测FR，直径变异度的节点是超过12%提示有反应性[if !vml]

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左室流出血流束的PWD，VTI测量在一个呼吸周期中最小和最大的 B用恰当的描记速度测量Vmax变异度。[if !vml]

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     DVIVC指IVC直径变异度, Dmax指最大直，Dmin指最小直径，Dmean指一个呼吸周期的平均直径。

如果用下面的公式“下腔静脉扩张指数”变异度的节点是18%，

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DIIVC指IVC扩张指数

    在没有呼吸支持的自主呼吸的患者IVC直径变异度已经有研究，然而支持它使用的证据是弱的，这里不提倡。

SVC变化率

TTE时上腔静脉观察困难，但是TOE时90-100度纵向视角很容易观察。IPPV时SVC与下腔静脉的直径改变是相反的，SVC在机械通气吸气相的时候部分塌陷因为正压通气时，胸膜腔压力增加大于右心房的压力。SVC塌陷变指数可以用来预测FR，用下面的公式计算时，当SVC变异度为36%是一个恰当的cut-off 值。

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大静脉变异度的缺陷

     随着呼吸，下腔静脉可能会移动出超声束所显示的界面，从而错误地认为直径改变。下腔静脉管壁必须在整个呼吸周期清楚可见，并保证可以看见明亮的边界。只要有自主通气的呼吸做功在呼吸周期对IVC的直径都有明显的影响。与左室流出道血流的变异度相同的，自主呼吸潮气量小于8mL/kg,,对液体反应性的结论是无效的。窦性心律对IVC的影响比对左室血流变异度影响要小。

右室

RV大小

RV大小增加没有SV增加是终止液体复苏的指征，室间隔移位显示RV压力非常高是静脉液体复苏的禁忌症。

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液体负荷之后

    正如上面所说，动态指标在特定情况下用于预测容量反应是相当有效的。然而容量复苏的金标准是液体复苏后SV是否随之增加，液体负荷试验通常定义为快速静脉输入250-500ml液体。

   用超声易于评价液体负荷试验的容量反应性，不需要再去额外测量LVOT测量去获到SV。VTI测量应该在液体负荷前后立即测量。测量的最佳时机是呼气末，或者平均几个连续的心动周期。

近年来，认为用100ml液体进行mi-ni负荷实验并且根据TTE测量VTI变异度可以预测FR。需要注意的是SV的明显提升并不一定会通过血压的改变来反应，但是血流以及计算出的氧输送是增加的。

一次成功的液体冲击式复苏后心输出量持续增长的持续时间研究很少。在健康人，晶体输注后的大概在45分钟之内重新分布，胶体可能轻度延长。疾病状态下，持续时间可能很不同也许仅仅20分钟。因此反复（频繁frequent ）去评估循环容量状态很重要。

液体耐受性

当怀疑液体负荷是否恰当的时候，通过超声提示的结果可以重新评估，至少不会导致肺水肿或右心衰。不论是自主呼吸还是机械通气的患者，呼吸时IVC变异度小，右心不扩张，没有室间隔的移位，没有右心或左心室的收缩功能障碍，没有LVEDP升高的指标，这些都提示液体负荷可能不会导致急性损伤。

液体液体冲击时当VTI不再明显的增加复苏应该停止，可以通过测量LV E峰流速，左室E：A或者右室大小等提示前负荷增加的指标来排除假阴性。

结论

本文提到的方法可以概括为流程图用来评估FR（Fig.

12 ）。

使用超声评估危重患者容量状态的原则如下：

[if !supportLists]1.     [endif]小而高动力的心室并且伴有IVC直径小提示低血容量。

[if !supportLists]2.     [endif]没有明显低血容量的休克患者应考虑FR的动态指标

[if !supportLists]3.     [endif]超声可以提供临床和监测指标之外的更多的有效的指标

[if !supportLists]4.     [endif]超声告诉我们在血管外液体增加或者左室充盈恶化的时候液体负荷冲击是危险的。Echocardiography

informs about the dangers of delivering a uid bolus in terms of adding to

extravascular uid or worsening LV lling.

[if !supportLists]5.     [endif]在解读超声的结果时，特定方法在特定患者身上的局限性必须要考虑在内

进一步研究