两张活血方，临证用不同

作者/贾南、唐建兰

I导读：桂枝茯苓丸和血府逐瘀汤作为活血化瘀两张名方，临证有何不同？作者在跟诊过程中，对其进行了思考。从主治中似乎得到的结论并不理想，以方测证得到桂枝茯苓丸更侧重于消有形的瘀血，而血府逐瘀汤主治因气血不和，气滞血瘀而导致的瘀血。大家在临床中，对这两张名方有没有体会呢？那就评论区分享一下吧～

（评注：这两张名方很好，这篇文章也很好，故推荐给本能弟子们一阅，或有收获。）

两张活血方，临证用不同

从汉代张仲景的桂枝茯苓丸，到清代王清任的多个逐瘀汤，活血化瘀法已经对后世医家产生一定的影响，并在临床上灵活应用。而桂枝茯苓丸和血府逐瘀汤作为活血化瘀两张名方，常被后世医家加减使用并取得很好的疗效。

（评注：其疗效印证了郭老的一句话：无论治什么病，要把治血放在首位。）

乍一看，似乎两方并没有什么相似之处。但在跟随山西中医学院附属医院经方研究室高建忠主任抄方中，见他在辨为有瘀血证时，最多用的就是这两张方剂。

（评注：看看潘老的方剂，用得最多的也是这两张方子。可见这两张方子影响之大，但无人超越。）

最初我理解的桂枝茯苓丸，只能治疗瘀血阻滞胞宫或者下焦的疾病，治法为活血化瘀，缓消癥块。但在跟诊过程中发现，老师运用此方，上可治疗声带结节，下可治疗子宫肌瘤等病，几乎涵盖了全身的部位，换言之，全身的瘀血都有用桂枝茯苓丸来消除的可能。

（评注：郭老告诉我们，桂枝茯苓丸通全身血脉。）

而血府逐瘀汤，虽以“血府”定位，但实际上我们知道，在王清任的“血府逐瘀汤所治之症目”中，包含了各种杂病，并不局限于胸部。那么问题就来了，临床上两方该如何选取。

（评注：我看血府逐瘀汤就是王清任老先生的自主排异汤。“血府”只是个病位，也很笼统，大概他老人家也抓的是共性吧？不然治疗怎么如此广泛？）

桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证治》：“ 妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以下血不止者，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”

血府逐瘀汤所治之症目共有19条，即头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热（名曰灯笼病）、暓闷、急躁、夜睡梦多、呃逆（俗名打咯忒）、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热。

现代医家将其两者治疗作用远远扩大，单单从条文上区分不出两者的异同。如若从两方的药物组成上，以方测证来分析是否可行？答案应该是肯定的。

（评注：是这样，现代医家将其两者治疗作用远远扩大了，但没有能真正解决大问题。原因何在？缺乏理论支持。）

桂枝茯苓丸中，桂枝辛甘而温，温通血脉，以行瘀滞。桃仁味苦甘平，活血祛瘀。丹皮、芍药以凉血散瘀，寒温并用，则无耗伤阴血之弊。茯苓甘淡平，渗湿祛痰，健脾益胃，扶助正气，以助消癥之功。

对于血府逐瘀汤的组方思路，王清任并没有提及。后世医家多认为本方是由桃红四物汤与四逆散合而为方，再加入了桔梗、牛膝，桔梗载药上行，牛膝活血化瘀，又引药下行，此二味并用，使气血升降，而达到其治疗效果。

（评注：这种分析仍在方药、病症上周旋，未纳入系统，仍然不得要领，但好像也看重了升降出入。）

因此从药物组成中来看，两方最主要的区别是是否加有理气药。再进一步说，两方可以区别为桂枝与柴胡的用药不同，桂枝温通而柴胡理气。桂枝茯苓丸更侧重于消有形的瘀血，而血府逐瘀汤主治因气血不和，气滞血瘀而导致的瘀血。

（评注：似乎很有道理。理什么气？那不就是加强自主性运动吗？就没有人把桂枝、茯苓跟血府逐瘀汤合在一起吗？肯定有人这样做过，但没有明确的理论，不敢往前走了。）

当然，导致瘀血的原因有很多，气虚、气滞、血寒、血热、寒凝、外伤等，此两方治疗上也多有其局限性。值得一提的是，膈下逐瘀汤与桂枝茯苓丸中均有桃仁、牡丹皮、赤芍。可否理解为膈下逐瘀汤是桂枝茯苓丸中，去茯苓渗湿之功，仿桂枝温通行滞作用而改为香附、乌药，加强活血作用加元胡、五灵脂、红花、川芎，加当归养血活血，加枳壳行气止痛。且在膈下逐瘀汤所治之症目中，第一条便是“积块”。与桂枝茯苓丸条文中的“癥”颇有几分相似。王清任在创立各种逐瘀汤时，是否也借鉴了桂枝茯苓丸？我想应该是有的吧。

（评注：看不到运动，没有进入系统，不能在运动中解决问题，必有局限。王清任没说，正因为“血府”笼统，才有“膈下”、“少腹”之具体。可郭老都说了，看病势呀!）

临床辨证为有瘀血时，可以根据其瘀血产生的原因，用桂枝茯苓丸加减，也可直接引用王清任的各种逐瘀汤。可能王清任在针对治疗瘀血方面疾病，比古人更上一个台阶。

（评注：本人说过，在郭老之前，运用四逆散强化运动而组方，最优秀的是王清任。可是他没有说出理来，他不自觉地贴近了自主性运动，贴近了本能共生系统。郭老一个《本能论》都给他补上了。请各位读了这篇文章再领悟郭老的方剂吧。）