护理安全是什么?护理安全是保障患者安全,减少可避免伤害的最基本的要求,护理安全不仅关系到患者的安危,也是护理工作者重要的研究课题,简而言之,护理安全是每一位医护工作者职业道路上不可逾越的红线。
网上曾沸沸扬扬报道过一件真事,2017年,浙江省中医院一名医师因违规操作,致5名治疗者感染艾滋病病毒,业界引起轩然大波。回顾这件事发生的起因,最根本的原因是违反了“一人一管一抛弃”的职业“铁律”。
回到护理职业,我们来想想,究竟怎么样才能算是一名好护士?在护理前辈开山辟地,为护理职业生涯开拓出护理科研,护理发明,护理专科护士等各种全新领域时,我们的安全红线守住了吗?在人潮汹涌都往康庄大道前行时,我们是否正在忽略或已经遗忘了护理职业的“铁律”?
案例一:百密一疏,高年资护士接错瓶
2020年的某个夏天,天气晴朗,万物美好。一名四十多岁的一线老护士按往常一样准时上班,按程序工作。一向自信满满的老护士,想到自己在临床上近二十年的职业生涯没有发生过大的差错,心里颇感欣慰!然而,就在这平淡无奇的输液接瓶工作中,老护士一个疏忽,差点酿成大错!
事件的起因结果一点都不复杂,是护士们每天都要做的最基本的一项操作:静脉输液!老护士核对完静配上来的药后,推着车前往病房,从第一个患者2床开始输液。凭着做责任组的印象,老护士径直将输液接到了1床输液上,随后,推车离开病室!
事件被发现时,已经输液结束了!老护士看到被换下的空瓶,目瞪口呆!前几秒还在洋洋得意自己的护理职业生涯一片空白,没想到立马就自己给自己挖了个深坑往里埋!
根因分析:1、老护士茫目自信凭主观印象行事,违反身份识别与给药制度
2、对护理安全意识不强
整改措施:1、加强核心制度的落实,严格执行身份识别与给药制度。
2、加强不同层级护士(尤其是低、高年资护士)的安全培训,寻找缺陷漏洞,降低护理风险。
案例二:万邦胰岛素4U用成400U
某护士接到医生的医嘱,看到某床医嘱用到万邦胰岛素400U,该护士缺乏万邦胰岛素的相关知识,处理完医嘱未提出疑问,也未找人核对,便将胰岛素加至5%的葡萄糖,随后,这位患者便被送往了手术室!
术中,医生们发现该患者出冷汗,手抖,便赶紧监测末梢血糖,没想到血糖值居然才3.8mol/L,立即停止输液,追溯原因!
追查的结果令人瞠目结舌!原来是医生把万邦胰岛素4U开成了400U,而护士因为缺少该方面的知识,便将错误的医嘱用在了病人身上!
根因分析:1、护士相关专科药物知识经验缺乏,对医嘱盲目执行
2、违反A类高危药品使用时需要双人单独核对的原则
整改措施
1、加强对新入科护士专科知识的培训,尤其是专科药品知识的培训,并强调其重要性。
2、重新学习A类高危药品的相关知识及如何使用
案例三:硫酸镁0.7ml,加成7ml
A护士接到医嘱,某床小婴儿需用0.7ml的硫酸镁泵入,接到执行卡片后,A护士开始配药,上药,在中午班核对医嘱时,B护士随口问了一声,刚才那个硫酸镁只需要0.7ml,刚用的是什么注射器加药的,A护士听到这一问,猛然想起,刚刚自己加药用的是20ml注射器,抽了7ml,吓的一身冷汗,赶紧把已经泵入的3ml液体取下来!原来3ml泵入量是一天的量,现在在2个小时内就提前泵完了!
根因分析:1、A护士对A类高危药品不了解
2、A护士违反了A类高危药品加药上药时需双人单独核对的原则
整改措施:1、对A类、B类及专科特殊药品重新学习
3、强化护理安全意识,不定期隐匿性督查给药制度的落实
护理安全无小事,发生的每一件事都是大事!
通过对以上三个案例的根因分析及整改,我们会发现护士们每天加药、输液、接瓶,看似平淡无奇、风平浪静的工作,却处处隐藏危机,接错瓶,加错剂量等等,作为护理人员的我们应该时刻把病人的安全放在第一位,护理安全是不能触碰的红线,是护理职场的职业“铁律”。护士是跟患者接触最为紧密的,除了工作中的严谨、按时巡视,及时发现患者病情变化中的隐患问题,对操作流程不流于形式,扎扎实实按照流程把工作落实到位,才能真正保障患者的安全。
作为“核心制度”主要执行者的护士们,对职业“铁律”坚决不可因个人情感因素而违背,按操作流程工作,不仅是护理人员对自己职业生涯的爱护,更是对患者生命的敬畏!
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