保险经纪人罗贵
投被保险人必须要告知的事项 ：
1. 投保人，身高__米，体重__公斤，过去一年体重是否增/减超过5公斤？若“是”，请详细说明原因。
2. 被保人，身高__米，体重__公斤，过去一年体重是否增/减超过5公斤？若“是”，请详细说明原因。
3. a.您是否吸烟？若是，“已吸烟”____年，___支/天。 “已戒烟”____年，原因：________。
b.您是否饮酒？若是，“已饮酒”____年，___两/周，种类____。 “已戒酒”____年，原因：________。
4. 您是否有以下身体残疾？若“是”，请详细说明残疾等级，残疾部位，原因，有无功能障碍，是否使用辅助器械：
a．头颅，五官，脊柱，胸廓畸形，四肢，手指，足趾畸形缺损或功能障碍？
b．视力，听力，语言或认知，智力障碍或运动，感觉障碍及其他中枢神经系统障碍？
c．身体结构或身体功能方面的残疾情况？
5. 您是否或曾经有下列症状，疾病或手术史？若“是”，请详告知：
a.眼睛胀痛，视物不清，不明原因的声嘶，听力或视力下降，视野缺损等症状，青光眼，白内障，视神经病变，眼底病变，视网膜出血或剥离，视网膜病变，高度近视（800度以上），失明，鼻中隔偏曲，中耳炎，听力减退，聋，哑？
b.面部皮肤是否存在面积大于6平方厘米或直径不小于10厘米的瘀痕，皮肤粘膜白斑，血管瘤，脂肪瘤，皮肤粘膜损害，近期明显变化的体表痣？
c.反复头晕，反复头痛，晕厥，抽搐，肌肉萎缩，四肢机能障碍，意识障碍，智能障碍，定向力障碍，精神抑郁等症状；精神病，精神疾病，抑郁症，神经官能症，癫痫，肢体麻痹，重症肌无力，多发性硬化症，帕金森综合征，阿尔茨海默病，脑炎、脑膜炎，脊髓灰质炎，脊髓病变，重症肌无力？
d.长期咳嗽，咳痰，咳血等症状，慢性支气管炎，哮喘，肺脓肿，肺栓塞，胸膜炎，气胸，肺气肿、睡眠呼吸暂停综合征，支气管扩张，肺大泡、肺脓疡、气胸、肺结核，尘肺，矽肺，石棉肺等各种慢性中毒职业病，间质性肺病，肺纤维化，胸腔积液，纵膈疾病以及其他？
e.胸闷，胸部疼痛，心慌，气急，不能平卧，紫绀，浮肿，心脏杂音，脉搏不正常，等症状；高血压（指血压的收缩压>=140或舒张压>=90），心包炎，心律失常，心内膜炎，心肌病，心肌缺血，心肌梗塞，动脉硬化，风湿病，肺心病，风湿性心脏病，先天性心脏病，冠心病，急性冠脉综合症，心绞痛，血管畸形，瓣膜疾病，主动脉血管瘤，脑动脉血管瘤，脑中风、脑动静脉畸形、脑血管意外，脑外伤后遗症？
f.皮肤黄染，黄疸，巩膜变黄，腹痛，背痛，呕血，黑便，便血，反复腹泻，排便规律及性状改变，肝区疼痛，肝脾肿大等症状或体征；肝炎病毒携带，肝硬化，肝脓肿，肝脓疡，肝内结石，肝炎，肝血管瘤，肝功能异常，脂肪肝，胆囊炎，胆结石，胆囊息肉，化脓性胆囊炎，消化性溃疡，慢性胃炎，消化道炎症、出血及穿孔及其他消化系统疾病，疝气，溃疡性结肠炎，肠炎，胰腺炎等胰腺疾病，肛瘘，肛裂，痔疮？
g:血尿，泡沫尿，蛋白尿，全身浮肿等症状；肾炎，肾结石，肾病综合症，肾功能异常，尿毒症，肾囊肿、肾小球疾病、肾功能衰竭、多囊肾、肾下垂，肾血管瘤，肾积水，尿路结石，尿道畸形，前列腺增生，前列腺炎，性传播疾病？
h.多饮，多食，多尿，消瘦等症状；糖尿病，糖耐量异常，血脂异常，高脂血症、垂体/甲状旁腺/肾上腺机能亢进或减退，甲状腺结节，甲状腺包块，肾上腺疾病，脑垂体异常，类风湿性关节炎，风湿病？
I:癌症，恶性肿瘤，良性肿瘤，白血病，腺瘤，不明性质的肿块或者占位物，硬块，结节，息肉，结石，血管瘤，囊肿或其他任何包块，肿物或赘生物，贫血等血液和淋巴结肿大等淋巴系统疾病？
j:血常规检查异常，不明原因皮下出血点，瘀斑，瘀痕，紫癜，反复性鼻出血，血友病，各类贫血？或其他被建议不宜献血？
k.痛风，关节红肿，关节酸痛，关节畸形，风湿性关节炎，类风湿性关节炎，红斑狼疮，强直性脊柱炎，痛风，颈、胸、腰、骶椎疾病，股骨头坏死，骨性关节炎等肌肉骨骼关节疾病，骨髓炎，皮肌炎，肌营养不良症，干燥综合症，川崎病？
l:是否有先天性疾病，遗传性疾病？
m:服食任何成瘾药物或者吸毒，如镇静安眠药，迷幻药，有机溶剂等等？
n:因任何原因接受过输血？若“是”，请说明何时输血，输血原因及输血量。
6. 您过去五年内是否有去医院做过手术治疗，住院检查或治疗（包括住疗养院，康复医院等医疗机构）？若“是”，请详细说明。
7. 您过去五年内是否有去医院门诊，急诊或留观察室就诊，接受医学检查、服药、手术或者其他治 疗？或打算接受相关检查或治疗？
8. 您过去两年内是否曾经有过医学检查（包括健康体检），项目中血压，血液化验，心电图，脑电图，肌电图，X光、B超、超声心动图、CT、核磁共振、心血管造影、内窥镜以及活体组织检查等的结果是否正常？如有异常，请在备注栏里详细注明检查的时间与检查结果。
9. 您或您的配偶是否接受权威或试图解释接受与艾滋病（AIDS）有关的医疗咨询、检疫或治疗，以及其他性病，皮肤疾病？
10. 最近6个月，您是否有新发的或者以往曾有任何身体不适，特别是曾在持续一周以上有下列症状：反复头痛，头晕，发热，昏厥，抽搐，反复咳嗽，声音嘶哑，咯血，心慌，呼吸困难，吐血，疲倦，食欲不振，盗汗，腹泻，淋巴结肿大或皮肤粘膜溃疡，反复头痛，眩晕，胸痛，便血，黑便，反复腹痛，腹泻，反酸，呕吐，血尿，外生殖器溃疡，皮下肿块，视力下降，关节红肿，疼痛，活动受限，紫斑，体重下降，消瘦（体重在三个月内下降超过5公斤）？
11. 您的祖父母，父母，配偶，子女或兄弟姐妹是否患有高血压，肾病，中风，肝或肾囊肿，多囊肾，血友病，肺结核，肝硬化，糖尿病，心脏病，白血病，结核病，多发性硬化，精神疾病，抑郁症，恶性肿瘤，白血病，乙型或者其他类型肝炎（包括病毒携带者），或其他遗传、传染性疾病，或有早于60岁去世的？若“是”，请详细说明。
12. 12岁及以上女性告知：
a:是否在怀孕，如是，孕期____周，请同时递交产前体检报告。
b:怀孕期间是否有并发症？例如：蛋白尿，高血压，糖尿病，宫外孕等？
c:既往是否有异常妊娠史，习惯性流产，性激素水平异常？
d:是否患有月经不调或月经紊乱，是否或曾经患有子宫或子宫颈疾病，子宫肌瘤，子宫内膜异位症，异位妊娠，乳腺炎，乳腺增生，乳腺包块或肿块，血性溢乳，阴道不规律及异常出血，盆腔炎，不孕症，卵巢囊肿或卵巢发炎等女性疾病，性传播疾病及其他生殖器官疾病？
e:是否曾有宫颈涂片异常、曾被医生建议或正准备接受子宫颈圆锥切除活检、重复宫颈涂片检查、乳房检查、乳房X光或活体检查？
f:家族成员（外祖母、母亲、姐妹、姨妈）中是否有人患过乳腺癌？
13. 5周岁及以下儿童告知：
a:出生时身高____厘米，体重____公斤。
b:是否为早产，难产，过期产，新生儿窒息，颅内出血有无抽搐、窒息及其他新生儿疾病？
c:是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、身体或智力发育异常，或其他先天性畸形或者畸形或疾病，遗传性疾病？
d:是否因高热惊厥，哮喘，外科疾病住院？
e:是否曾经在过去的一年内因上呼吸道感染、肺炎、腹泻等疾病住院三次及以上？若有以上情况，请同时递交出院小结，出院后门诊随访记录及儿童保健手册。
罗贵
2018.05.31
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