常熟县城南公社卫生院 徐叙衡 万应丸治疗胆蛔合并肠梗阻体会：张 X x,女,1 2 岁,住城南公社花 园大队七队。1978年9月 ,患者因上腹部剧痛,恶心呕吐 ,吐出蛔虫 3 条而急诊入院。诊得上腹部拒按 ,体温正常 ,血压 88/64毫米永柱 ,脉搏70次/分 ,心肺肝脾均 (一 ),腹壁膨大、紧张僵硬,叩诊鼓音 ,脐上半浊音,听诊肠鸣音消失,便秘,苔白微黄,脉沉而有 力。疼痛从阵发性转为持续剧痛,号叫不休,痛苦万分,呕吐物出现粪臭味,诊断为胆道蛔虫合并肠梗阻 ,因病情危急,拟用万应丸改作煎剂 ,嘱急煎灌服。
处方:花槟榔 1 2 克、绵茵陈 1 0 克、广郁金 1 0 克、黑丑 5克、生锦纹1 0 克、乌梅肉 3克、台乌药 3克、广蕾香1 0克、沉香曲(包 ) 1 0 克、糠树根 皮 1 2 克、篇蓄草1 2 克 、生甘草 3克,一剂。当晚头煎服后半小时腹痛减轻 ,3小时后痛止 ,并出现肠鸣音,随即连续大便 2 次 ,泻下宿粪和蛔虫十余条,腹膨解除,诸症全部消失而告愈。
按:万应丸见于明代虞传《医学正传》和王肯堂《证治准绳》 ,功能攻积杀虫 ,为治疗虫积内阻,腹胀痛拒按 ,大便秘 ,脉沉实者所设。今从原方中去皂角、雷丸 ,因皂角辛温有毒 ,性极尖利 ,雷丸专杀钩虫、绦虫,对蛔虫的疗效不著;以藿香易木香 ,盖木香虽能行气止痛,又善健脾止泻,此则虫积邪滞为患,正是邪无去路 ,改霍香者,因霍香善能理气和中,可解胸院痞闷,心腹绞痛;加乌梅之味酸以伏蛔,篇蓄亦治蛔虫绞痛,乌药能疏胸腹邪逆之气,又能促进肠蠕动 ,生甘草调和诸 药,解 毒 和中。合参全方 ,大黄专能攻积 ,篇蓄、乌梅、苦谏根皮杀虫,黑丑、榔槟既攻积,又杀虫 ,沉香曲、藿香、乌药行气温中,化滞止痛,茵陈、郁金利胆解郁 ,兼化脾胃湿热,生甘草和中解毒。
本方攻积和杀蛔之力较强,对蛔厥剧痛,兼挟湿热积滞的实证患者 ,能取到“痛随利减”和“通则不痛”的治疗目的。
曲类中药的起源与我国久远的酿酒历史有渊源关系。
早在《尚书•说命》记载“若作酒醴，尔维曲蘖”，其中“曲”是指含酵母的酒曲，“蘖”是发芽的谷物，就是将糖化和发酵法合在一起。《本草纲目》谷部即载有神曲，《本草经疏》中曰:“古人用曲，即造酒之曲，其气味甘温，性专消导，行脾胃滞气，散脏腑风冷。”说明中药临床应用制曲是在酿酒业发展基础上出现的，后来通过加入其他中药制成专供药用的各类曲剂。
曲类中药制作是依据药物在一定的温度和湿度条件下，在霉菌和酶的催化分解作用下发酵的原理。发酵制曲法关键在于温度和湿度的把握，温度过低或过分干燥，发酵慢甚至不能发酵；温度过高，则会杀死霉菌，不能发酵。通过发酵使药物改变原有的性能，产生新的治疗作用，以扩大用药品种。
临床上常用的曲类中药有六曲、建曲、半夏曲、沉香曲。六曲又叫六神曲、神曲。主要由面粉、杏仁泥、赤小豆及鲜青蒿、鲜苍耳、鲜辣蓼等中药粉碎成末，混合后经发酵制成的加工而成，是一种酵母制剂，味甘、辛，性温。临床上主要用于消食和胃，对饮食积滞、消化不良有较好的作用。炒焦对消化不良引起的腹泻有良效。此外，对丸剂中有金石药品，难以消化吸收者，可用神曲糊丸，以利于药物的消化吸收，如服磁朱丸时加服一些神曲，有增强药效的作用。建曲是在六神曲方剂的基础上，加木香、青皮、枳实、荆芥、防风、羌活、厚朴、白术等中药制成。性味辛、甘、温。消食之中并有解表作用，适用于感冒风寒，食滞胸闷等证。常用于食滞不化兼感风寒者。半夏曲为清半夏、生姜汁、白矾、六神曲、白面等加工制成。本品温燥作用大减，功能止咳、化痰，行气理湿。主治痰结咳逆，中风不语，胸满腹胀。沉香曲用沉香、木香、檀香、砂仁、蔻仁、神曲等20多种药材研成粉再加面粉，搅和压制而成。功能为理脾胃气，止痛泻，消胀满。主治肝胃不和，胸闷脘胀，呕吐吞酸。
六神曲、建神曲、半夏曲、沉香曲虽同为曲类药，但它们在配方、工艺、性味归经、功能主治等方面均存在很大不同。六神曲和建神曲同为健脾消食之剂，可治宿食积滞，但六神曲功效偏于和胃调中，而建曲是在六神曲基础上加入了藿香、青蒿，功效则偏于化湿，适用于食滞不化兼外感湿邪之症；半夏曲是在六神曲的基础上加入了半夏、姜汁等药材，功效虽与六神曲近似，但更适用于治疗咳嗽痰多、苔腻呕恶之症，由于两者外形及颜色十分相似，故应注意区分；沉香曲是在六神曲配方基础上加入了沉香、厚朴、檀香、白芷等15味药材制作而成，性味苦、温，入肝、肺、胃三经，这一点与六神曲、建神曲、半夏曲有明显不同，其功效偏于舒肝和胃止痛，更适用于肝胃气滞，胸脘胀闷，胁肋作痛之症，兼有止呕的作用。如果说六神曲、建神曲、半夏曲在功效上尚有相近之处，那么沉香曲已同前三者存在明显同，更应严格区分适用。
临床上常用的曲类中药有 7 种：红曲、六神曲、建曲、半夏曲、霞天曲、采云曲和沉香曲。 按照原料组成，曲类中药通常又分为以下两种：一是大方曲，该系列原料多，用途广泛，如建曲、采云曲和沉香曲等；二是小方曲，原料相对较少或单一，用途也更为独特，如红曲、六神曲、半夏曲和霞天曲等。 这些曲类中药，在临床运用时很容易混淆，多数年轻中医更搞不清楚功效差异。现将其区别归纳如下：
红曲，民间称之为红米或福曲，多以籼稻、粳稻、糯米等稻米为原料，用红曲霉菌发酵而成，为棕红色或紫红色米粒。它是由“醴糟”演化和衍生而来，在我国应用历史悠久，因此可称为曲类中药的“鼻祖” 。《本草纲目》中认为其具备健脾消食、活血化瘀的功效，主治产后恶露不净、瘀滞腹痛、食积饱胀、赤白下痢、跌打损伤等。而现代医学研究则发现，红曲米不但有助消化作用，还在治疗和预防心脑血管疾病有显著效果。在全球老龄化时代来临大背景下，红曲一跃成为曲类中药中最耀眼的明星。
六神曲,又叫神曲，是汉代名医刘义研制出的一种医治消化不良的名药。主要由面粉、杏仁泥、赤小豆、辣蓼草、青蒿、苍耳子等药物粉碎成粉末，混合后经发酵制成的加工成品。是一种酵母制剂，味甘、辛，性温。神曲在临床上主要用于消食和胃，对饮食积滞、消化不良有较好的作用，炒焦用于消化不良引起的腹泻有良效；此外对丸剂中有金石药品，难以消化吸收者，可用神曲糊丸，以利于药物的消化吸收，如服磁朱丸时加服一些神曲，有增加药效的作用。六神曲，历史是中药临床上最常用的一种曲，是“众曲之王” ，奠定了曲类中药的发展基础。
建曲,是在六神曲基础上，加木香、青皮、枳实、荆芥、防风、羌活、厚朴、白术等药材加工制成。因历史上福建泉州生产该种神曲历史悠久品质上佳，故又称“建神曲” ；而到清代时，泉州城内“范志”药店制作的神曲称为范志神曲或范志曲品质上乘，故“范志曲”又成为建神曲的代名词。发展到后来，不同地区根据地域特征，又探索出不同的配方和加工方法，有用 21 种原料加工而成；也有用 43 种原料；最多的还有 64 种原料加工而成。其性味复杂，应用范围广泛，消食之中并有解表作用。适用于感冒风寒、食滞胸闷等证，常用于食滞不化兼感风寒者。目前在海外华人市场极受欢迎，而国内市场反而知之不多。
采云曲,是以六神曲和建神曲为基础，再加桔梗、白术、紫苏、陈皮等 20 多种药品加工制成的。其性味作用与建曲相似，对于夏秋暑热伤中引起的食滞消化不良作用较好，但温煦作用更强一些。但由于临床医生常用建曲或神曲替代使用，目前采云曲正逐步退出历史舞台，国内获得生产批件的成药企业，只有浙江天目山制药一家。
半夏曲,也是六神曲的后世创新和发展，将生半夏、法半夏各半研成粉末，再用生姜、面粉混合发酵后制成。本品温燥作用大减，功能止咳、化痰，对于咳嗽痰多、苔腻呕恶具有良好疗效。如著名的藿香正气散，就以半夏曲为组方原料之一。但由于临床中半夏曲商品难寻，加上中医师对曲类中药混淆不清，半夏曲目前普遍被神曲或建曲替代使用。
霞天曲,同样是六神曲的应用创新，用“霞天膏” （以黄牛肉等配料煎汁熬膏）和半夏、白术等加工制成，因而得名。能健脾胃、消痰饮。对于脾胃虚弱、消化不良引起的湿痰过多和体肥痰多而大便易溏者最为适宜。 “治沉疴痼痰，功效最烈” 。
沉香曲，是华南地区因地制宜对建神曲的发展和变通。它是用沉香、檀香、广木香、广藿香、阳春砂仁、白豆蔻仁等 20 多种药材研成粉，再加面粉等搅和压制后，发酵而成。功能为疏导化滞，疏肝和胃。适用于肝胃气滞、胸闷脘胀、胁肋作痛、吞涎呕吐等证。与其他曲类中药相比，沉香曲因加入了沉香、檀香和广木香等香类药材，故其在消积同时，理气顺气作用更为明显。
曲类中药生存困难.但近年来，由于我国中药质量管理和评价体系的误导，医生不懂中药成为常态。一方面，几乎没有医生或基层药房会自己加工曲类中药，只能是饮片企业给啥用啥，对曲类中药临床使用缺乏深刻直观的认知。另一方面，由于曲类中药半工业品性质，无法直观判断质量优劣，给伪劣品泛滥大开方便之门，导致该系列产品质量参差不齐，临床疗效逐步下滑，市场需求出现萎缩。最终，曲类中药成为中药市场化的悲剧，陷入“越用越少，越少越不会用”的恶性循环。目前，在国内外市场，红曲主要用于保健市场；而在药用方面，除了建曲和六神曲流通量尚可外，半夏曲只有小部分临床医生还会用；采云曲、沉香曲和霞天曲，年轻一代中医多数连名字都没听说过，更别提临床应用了。据初步统计，目前全球用量最大曲类中药为红曲，主要用于食品和保健品领域，年需求量10000 吨左右（我国年产量达 5000 吨以上，多数用于出口） ；其次是建曲，年需求量在 6500 吨左右；神曲需求量在 2100 吨左右，排第三；半夏曲多数用于成药投料，年需求量 800 吨以上；沉香曲、霞天曲和采云曲，用量日渐萎缩。在产地分布上，四川目前为国内产曲第一大省(四川辅正\四川千方)，所产 21 味配料“建曲”品质优良；其次是福建、江苏和广东等地。
曲类中药市场前景广阔.但这种现状正在改变，一方面是曲类中药在心脑血管方面的明显保健功效；另一方面，则来自于临床中医发展模式的改变。红曲市场的成功开发，为曲类中药创造典范数据显示，我国 13亿人口中有 1.6 亿人患高脂血症，而高脂血症是导致患脑血管疾病的重要原因。我国每年死于心血管疾病的人数为 300万，占总死亡人数的 45%。这部分人群的血脂如能及早调整，就可以大大减少心血管疾病的发生，调整血脂产品是一个巨大的市场。而红曲生产过程中未添加任何化学合成物质，系纯天然，故特别受保健品和成药市场欢迎。如血脂康、脂必妥等成药，红曲就是其核心原料，在临床上应用了近 20 年，市场发展迅速。北京大学教授蒋明在接受人民网记者采访时就指出： “以红曲为食品添加剂的保健品市场，市场潜力巨大，50~100亿并非遥不可及。 ”兽药需求，成为曲类中药增长最为迅速领域目前在国内，建神曲除了药用外，在兽药和添加剂领域需求增长更为明显,生产建曲的厂家也日益增多。以建曲的生产大省四川为例，全省共有十多家兽药厂或建曲厂生产兽用建曲,年产量上千吨,主要销往省内各地和西南各省。
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