中医问询模板

麻烦谁发一下问询模板，谢谢

问询单（2019年）
请用心对待自己的身体，对照每一项参考体征认真填写完整。如果是长期症状，请标柱“长期”或写明开始年月。
填写完整、拍舌照后，可发在群里、发给群主或指定联系人。

微信名： 淘宝id：
年龄： 性别：
身高体重:
居住地：
当地最近天气（如平稳？变化无常？高温高湿？）：

按日期填写突发性或长期性历史症状、可能原因，已用药和药后反应：
例：7月1日晚（时间），吹空调后（可能原因）喷嚏鼻涕高烧（历史症状），已医院抗生素（已用药），症状未缓解（药后反应）
Or 5月开始（时间）咽部不适感觉有痰（历史症状）至今，无用药，无缓解。

现在的症状：

现在服用的药或药茶？

寒热(自述或选答)：
（体温？自觉发紧？ 自觉发胀？自觉怕风？怕冷？添衣能缓解的畏寒？添衣不能缓解的恶寒？体温正常自觉发热？下午开始发烧？半夜发烧？手心脚心更热？四肢凉躯干热？平时怕冷怕热？）

鼻涕(自述或选答)：
（有无鼻涕？清？白？黄色？绿？一天颜色、涕量变化情况？）

咳嗽(自述或选答)：
（有无痰？清？白？黄色？绿色？一天颜色、痰量变化情况？）

出汗(自述或选答)：
（无汗？黄汗？容易自汗？盗汗？部位？）

头身部不适：
（部位？头？背？胸？胁？腹部？四肢？五官？不适感如红肿痛、发紧、发涩、发胀、针刺、胀满、痒痒？）

饮食(自述或选答)：
（有无饥饿感？胃胀、胃痛？饭前不适？饭后不适？口苦？口干口渴？爱喝水？不爱喝水？饮食喜冷？热？）

二便(自述或选答)：
（小便：一天次数？尿色清长？尿色淡黄？尿色较黄？尿色混浊有泡沫？
（大便：一天次数？便秘？几天一便？黄色？绿色？褐色？黑色？味腥？味臭？羊屎便？条状便？溏便？先干后稀？里急后重？粘马桶？）

睡眠(自述或选答)：
（一般几点睡？入睡难？多梦？易醒？早醒时间？睡不夠？）

精神/情绪/体力：
（旺盛？容易疲劳？饭后犯困？坐着不如躺着？容易沮丧？愤怒？烦躁？哭闹？）

妇女经带胎产情况：
（无规律？28-30一周期？月经天数？提前？延后？血量多、少？血色淡红？鲜红？褐色？血块？痛经？白带多、少？等）

脉搏和血压：
（每分钟次数？力度，整体有力无力？寸关尺特别表现？如有前医脉诊结论？血压？）

自然光下清晰的舌照、手照或不适部位照：
（照片应清晰；建议后摄像头反拍，正对自然光，不背光、不侧光、不闪光，确认无色差；不美颜；未进食或未吃巧克力或茶等带色食物）

整素材来源于网络邹时祯语录，如侵则删理。