女,37岁,争吵后被发现意识不清伴呕吐1小时,呕吐物有大蒜气味,急诊入院。
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:近期有无精神和行为异常,有无大量饮酒,有无接触毒物及服用特殊药物。(1分)
(2)周围环境:有无毒物、空药瓶、遗书。(1分)
(3)意识障碍:程度、发生的经过及变化情况。(2分)
(4)呕吐:次数、量,呕吐与进食的关系,有无恶心,是否为喷射性呕吐,呕吐物的性状及有无其他气味。(2分)
(5)伴随症状:有无流涎、多汗、腹泻,有无肌肉震颤,有无大小便失禁。有无头部受伤。(1分)
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、肝肾功能、血糖、留血或呕吐物送毒理检查。(1分)
(2)治疗情况:是否用过阿托品、胆碱酯酶复活药物治疗,疗效如何。(1分)
3.一般情况
近期饮食、睡眠情况。(1分)
(二)其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史:有无心血管疾病、肝肾疾病、糖尿病病史。有无外伤史,生活状况,有无烟酒嗜好。有无精神疾病病史。(2.5分)
二、问诊技巧(2分)(不写入答题纸上)
(一)条理性强,能抓住重点、(1分)
(二)能够围绕病情询问。(1分)
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