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病史采集(5-16)

病史采集(5-16)

作者: 楠楠随忆 | 来源:发表于2022-05-20 01:28 被阅读0次

男性,23岁。发热伴双侧颈部和腋窝淋巴结肿大1周门诊就诊。

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因:有无劳累,有无头面部、上肢外伤和感染。(1分)

(2)发热:程度、热型,有无畏寒或寒战。(2分)

(3)双侧颈部和腋窝淋巴结肿大:如何发现,是否伴有疼痛,是否呈进行性肿大,其他部位淋巴结有无肿大。(2分)

(4)伴随症状:有无牙龈肿痛、咽痛、流涕和咳嗽,有无盗汗和消瘦,有无皮肤黏膜苍白、出血、皮疹(2分)

2.诊疗经过

(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、胸部X线片或CT、腹部B超及淋巴结活检、骨髓检查。(1分)

(2)治疗情况:是否用过抗菌药物及其他治疗,疗效如何。(1分)

3.一般情况

发病以来饮食、睡眠和体重变化情况。(1分)

(二)其他相关病史(3分)

1.有无药物过敏史。(0.5分)

2.与该病有关的其他病史:有无血液病、肿瘤、结缔组织病病史。有无结核病史。职业和生活、工作环境情况,有无相关疾病家族史。(2.5分)

二、问诊技巧(2分)(不写入答题纸上)

(一)条理性强,能抓住重点、(1分) (二)能够围绕病情询问。(1分)

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